In a CKD stage 5 patient (eGFR < 15 mL/min/1.73 m²) with a serum uric acid of 15 mg/dL, is dialysis indicated, and should treatment start with low‑dose allopurinol since febuxostat is unavailable?

Asam Urat 15 mg/dL Bukan Indikasi Cuci Darah pada Pasien CKD Stadium 5

Asam urat tinggi (15 mg/dL) pada pasien dengan eGFR <15 mL/min/1.73 m² BUKAN merupakan indikasi untuk memulai dialisis. Dialisis harus dimulai berdasarkan gejala uremik atau komplikasi klinis yang tidak dapat diatasi, bukan berdasarkan nilai laboratorium saja 1, 2, 3.

Indikasi Dialisis yang Sebenarnya

Dialisis hanya boleh dimulai ketika terdapat satu atau lebih dari kondisi berikut 1, 2, 3:

• Gejala uremik: perikarditis, ensefalopati, mual/muntah yang tidak dapat diatasi, atau perdarahan uremik 1, 2, 3
• Kelebihan cairan refrakter terhadap terapi diuretik maksimal (edema paru, sesak napas persisten) 1, 2, 3
• Hipertensi tidak terkontrol meskipun sudah menggunakan terapi medis maksimal 1, 2, 3
• Hiperkalemia berat (umumnya >6.5 mmol/L atau disertai perubahan EKG) yang tidak responsif terhadap terapi medis 2, 3
• Asidosis metabolik berat (pH <7.20 atau bikarbonat <10 mmol/L) yang tidak membaik dengan terapi alkali oral 2, 3
• Malnutrisi protein-energi yang persisten meskipun sudah dilakukan intervensi nutrisi agresif 1, 2, 3

Pengelolaan Hiperurisemia pada CKD Stadium 5

Kapan Mengobati Asam Urat Tinggi

• Terapi penurun asam urat harus diberikan pada pasien dengan gout simptomatik (serangan gout), terutama ketika asam urat serum >9 mg/dL 2
• Pada kasus Anda dengan asam urat 15 mg/dL, terapi penurun asam urat sangat diindikasikan jika ada riwayat gout 2

Penggunaan Allopurinol pada eGFR <15 mL/min/1.73 m²

Allopurinol dapat dan harus digunakan pada CKD stadium 5, tetapi dengan dosis yang disesuaikan:

• Mulai dengan dosis sangat rendah (50-100 mg setiap 2-3 hari atau 50 mg/hari) karena risiko akumulasi metabolit oksipurinol 4
• Titrasi dosis secara bertahap setiap 2-4 minggu berdasarkan respons asam urat serum dan tolerabilitas 4
• Monitor ketat untuk tanda-tanda hipersensitivitas (ruam kulit, demam) yang lebih sering terjadi pada CKD lanjut 4
• Periksa kadar asam urat serum setiap 2-4 minggu selama titrasi 4

Mengapa Febuxostat Lebih Baik (Jika Tersedia)

Meskipun di fasilitas Anda tidak tersedia febuxostat, penting untuk memahami mengapa obat ini lebih disukai pada CKD lanjut:

• Febuxostat memiliki jalur ekskresi multipel (hepar dan ginjal), sehingga lebih aman pada eGFR <15 mL/min/1.73 m² 5, 6
• Studi menunjukkan febuxostat lebih efektif menurunkan asam urat dibanding allopurinol pada CKD stadium 3-5, dengan tingkat respons >70% 7, 8
• Febuxostat dapat memperlambat penurunan fungsi ginjal: dalam satu studi, eGFR meningkat dari 28.45 menjadi 30.65 mL/min/1.73 m² setelah 6 bulan, sementara kelompok allopurinol menurun dari 28.06 menjadi 24.39 mL/min/1.73 m² 8
• Dosis pemeliharaan febuxostat pada CKD lanjut biasanya hanya 20 mg/hari, dengan 83% pasien mencapai target asam urat <6 mg/dL 8

Algoritma Pengelolaan Praktis untuk Kasus Ini

Langkah 1: Evaluasi Indikasi Dialisis

Periksa apakah pasien memiliki salah satu indikasi dialisis yang disebutkan di atas 1, 2, 3:

• Jika YA → rujuk untuk dialisis segera
• Jika TIDAK → lanjutkan manajemen konservatif dan mulai terapi asam urat

Langkah 2: Mulai Allopurinol Dosis Rendah

Karena febuxostat tidak tersedia 4:

• Mulai allopurinol 50 mg setiap 2-3 hari atau 50 mg/hari
• Edukasi pasien tentang tanda hipersensitivitas (ruam, demam)
• Periksa asam urat serum dan kreatinin setelah 2-4 minggu

Langkah 3: Titrasi Bertahap

• Jika ditoleransi baik dan asam urat masih >6 mg/dL, tingkatkan menjadi 50 mg/hari, kemudian 100 mg/hari setiap 2-4 minggu 4
• Target asam urat serum <6 mg/dL 2
• Pada eGFR <15, dosis maksimal allopurinol biasanya 100-200 mg/hari (jauh lebih rendah dari dosis standar 300 mg) 4

Langkah 4: Monitoring Ketat

• Asam urat serum: setiap 2-4 minggu selama titrasi, kemudian setiap 3 bulan 2
• Kreatinin dan eGFR: setiap bulan, lebih sering jika ada penurunan cepat 2
• Kalium: setiap bulan, terutama jika menggunakan ACE-inhibitor/ARB 1, 2
• Berat badan dan albumin: setiap 3 bulan untuk deteksi malnutrisi 2

Langkah 5: Rujuk Nefrologi (Jika Belum)

• Semua pasien dengan eGFR <15 mL/min/1.73 m² harus dirujuk ke nefrologi untuk persiapan terapi pengganti ginjal, bahkan jika belum ada indikasi dialisis 1, 2
• Rujukan memungkinkan edukasi modalitas dialisis, perencanaan akses vaskular, dan evaluasi transplantasi 1

Peringatan Penting dan Jebakan Umum

Jangan Mulai Dialisis Berdasarkan Nilai Lab Saja

• Kesalahan umum: memulai dialisis hanya karena eGFR <10 atau BUN tinggi tanpa gejala 3
• Bukti: studi IDEAL (RCT berkualitas tinggi) menunjukkan memulai dialisis dini (eGFR >10) tidak memberikan manfaat survival dan dapat menyebabkan kerugian 3
• Pasien asimptomatik dapat aman menunda dialisis hingga eGFR 5-7 mL/min/1.73 m² dengan monitoring ketat 3

Risiko Hipersensitivitas Allopurinol pada CKD Lanjut

• Pasien dengan eGFR <15 memiliki risiko lebih tinggi untuk sindrom hipersensitivitas allopurinol (SCAR/DRESS) 4
• Gejala: ruam kulit, demam, eosinofilia, hepatitis, nefritis interstisial 4
• Hentikan segera jika muncul ruam atau demam dan jangan pernah rechallenge 4

Jangan Hentikan ACE-Inhibitor/ARB Secara Rutin

• Meskipun eGFR <15, ACE-inhibitor atau ARB **harus dilanjutkan** kecuali ada efek samping intolerable atau kalium >5.5 mmol/L 1, 2
• Peningkatan kreatinin <30% dalam 4 minggu adalah respons hemodinamik normal, bukan indikasi untuk menghentikan obat 1, 2

Hindari NSAID Sepenuhnya

• NSAID dikontraindikasikan absolut pada eGFR <15 karena memperburuk fungsi ginjal dan meningkatkan risiko hiperkalemia 2
• Untuk serangan gout akut, gunakan kolkisin dosis rendah atau kortikosteroid (oral atau intra-artikular) 2

Kesimpulan Praktis untuk Kasus Anda

Untuk pasien CKD stadium 5 (eGFR <15) dengan asam urat 15 mg/dL:

1. Asam urat tinggi BUKAN indikasi dialisis 1, 2, 3
2. Mulai allopurinol 50 mg setiap 2-3 hari, titrasi bertahap setiap 2-4 minggu 4
3. Monitor ketat untuk hipersensitivitas dan respons asam urat 4
4. Evaluasi indikasi dialisis berdasarkan gejala klinis, bukan nilai lab 1, 2, 3
5. Rujuk nefrologi untuk persiapan RRT jangka panjang 1, 2