Antibiótico de elección en paciente VIH con diarrea
La azitromicina 500 mg diarios por 3 días (o dosis única de 1 gramo) es el antibiótico empírico de primera línea para pacientes VIH con diarrea infecciosa aguda moderada a severa. 1
Enfoque inicial de tratamiento
La rehidratación agresiva es la piedra angular del tratamiento, combinada con antibióticos empíricos para casos moderados a severos, mientras se realiza simultáneamente la evaluación diagnóstica basada en el recuento de CD4 y la gravedad clínica. 1
Criterios para iniciar antibióticos empíricos
Los antibióticos están indicados cuando el paciente presenta: 1
- Diarrea moderada a severa (síntomas incapacitantes o que interfieren significativamente con actividades diarias)
- Fiebre con diarrea
- Heces con sangre (disentería)
- Dolor abdominal severo
- CD4 <200 células/µL (requiere cursos más prolongados debido al alto riesgo de infecciones oportunistas)
Selección de antibiótico según características clínicas
Primera línea: Azitromicina
Azitromicina es superior a las fluoroquinolonas debido a la resistencia bacteriana creciente, particularmente contra Campylobacter que excede el 85% en muchas regiones. 1, 2
Opciones de dosificación: 1, 2
- Dosis única de 1 gramo (preferida para mejorar adherencia en diarrea severa o disentérica)
- 500 mg diarios por 3 días (para casos moderados)
Segunda línea: Ciprofloxacino
Ciprofloxacino 500 mg dos veces al día por 3-7 días puede considerarse únicamente para casos no disentéricos en regiones con resistencia a fluoroquinolonas <15%, aunque la azitromicina sigue siendo más segura y efectiva. 1, 3
Advertencia crítica: Las fluoroquinolonas tienen actividad contra Mycobacterium tuberculosis, y su uso como monoterapia puede enmascarar TB no diagnosticada en pacientes VIH, lo cual es peligroso. 4
Consideraciones según recuento de CD4
CD4 <200 células/µL
Los pacientes con inmunosupresión severa requieren: 1, 3
- Cursos antibióticos más prolongados (hasta 14 días para Salmonella para prevenir diseminación extraintestinal)
- Evaluación diagnóstica más exhaustiva incluyendo cultivos de heces, parásitos en heces, y prueba de Clostridioides difficile si hay uso reciente de antibióticos
- Considerar patógenos oportunistas no detectados por paneles PCR estándar (como Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidium) 5, 6
CD4 >200 células/µL
Los pacientes con mejor control inmunológico tienen: 5
- Mayor probabilidad de infecciones bacterianas típicas (41.9% vs 25.2% en CD4 <200)
- Mejor respuesta a cursos estándar de 3 días de azitromicina
- Menor necesidad de hospitalización
Tratamiento según patógeno identificado
Una vez identificado el patógeno específico: 1
- Cryptosporidium: Nitazoxanida MÁS terapia antirretroviral efectiva (cART)
- Cyclospora/Cystoisospora: TMP-SMX (trimetoprim-sulfametoxazol)
- Clostridioides difficile: Vancomicina oral (NO metronidazol como primera línea) 3
Errores comunes a evitar
No usar metronidazol empíricamente a menos que se confirme C. difficile, ya que las guías recomiendan explícitamente fluoroquinolonas o azitromicina sobre metronidazol para tratamiento empírico. 1, 3
Evitar cursos repetidos o prolongados de metronidazol debido a neurotoxicidad acumulativa y potencialmente irreversible. 3
No usar rifaximina en pacientes VIH con diarrea, ya que este antibiótico no se absorbe sistémicamente y tiene tasas de falla hasta del 50% con patógenos invasivos, que son comunes en esta población. 2
Precaución con loperamida: Suspender inmediatamente si aparece fiebre, dolor abdominal severo o sangre en heces. No usar más de 48 horas si los síntomas persisten. 1, 2
Algoritmo de tratamiento práctico
Evaluar severidad y características: fiebre, sangre en heces, dolor abdominal, estado de hidratación, recuento de CD4 1
Iniciar rehidratación oral agresiva con soluciones de rehidratación oral (Na 90 mM, K 20 mM, Cl 80 mM, HCO₃ 30 mM, glucosa 111 mM) 1
Para diarrea moderada a severa: Azitromicina 1 gramo dosis única (o 500 mg diarios por 3 días) 1
Si CD4 <200: Considerar curso de 7-14 días y obtener estudios diagnósticos completos (cultivos, parásitos, C. difficile) 1, 3
Buscar atención médica urgente si: 1, 2
- No hay mejoría en 24-48 horas
- Diarrea sanguinolenta se desarrolla
- Fiebre alta con escalofríos
- Deshidratación severa
Consideraciones especiales
En pacientes hospitalizados con VIH y diarrea, los paneles PCR gastrointestinales tienen mayor probabilidad de ser negativos (66% vs 32% en ambulatorios), lo que sugiere etiologías no infecciosas o patógenos oportunistas no incluidos en paneles estándar. 5
Los niveles plasmáticos de antirretrovirales pueden ser subterapéuticos durante episodios de diarrea severa y malabsorción, lo que podría requerir ajuste de dosis o suplementación dietética. 6