Tratamento Atual da Espondiloartrite Axial Segundo EULAR
Os AINEs em doses máximas toleradas são o tratamento farmacológico de primeira linha obrigatório para espondiloartrite axial, seguidos por inibidores de TNF ou IL-17 em pacientes com alta atividade de doença que falharam ou não toleram pelo menos dois AINEs. 1
Abordagem Terapêutica Escalonada
Primeira Linha: AINEs + Tratamento Não-Farmacológico
- AINEs são a escolha inicial para todos os pacientes com dor e rigidez, devendo ser prescritos em doses máximas toleradas 1, 2
- Tratamento contínuo é preferível ao uso sob demanda em pacientes com doença sintomática persistentemente ativa 2, 3
- Exercícios regulares e fisioterapia devem ser iniciados desde o diagnóstico, com programas supervisionados sendo superiores aos domiciliares 1, 3
- Para pacientes com risco gastrointestinal elevado, utilize AINEs não-seletivos com gastroproteção ou inibidores seletivos de COX-2 1, 3
Segunda Linha: DMARDs Biológicos (bDMARDs)
Critérios para iniciar bDMARDs: 1
- Alta atividade de doença persistente apesar do uso (ou intolerância/contraindicação) de pelo menos dois AINEs
- E pelo menos um dos seguintes:
- PCR elevada
- Inflamação definitiva na ressonância magnética
- Evidência radiográfica de sacroiliíte
- Inibidores de TNF (adalimumabe, etanercepte, infliximabe, golimumabe, certolizumabe) são a prática atual como primeiro biológico
- Inibidores de IL-17 (secuquinumabe, ixequizumabe) são igualmente válidos como primeira linha biológica, sem distinção de priorização em relação aos anti-TNF 2
Falha ao Primeiro bDMARD
Após falha de um inibidor de TNF, troque para outro inibidor de TNF OU inicie um inibidor de IL-17 1, 4
- Avalie a resposta não antes de 12 semanas após iniciar o primeiro anti-TNF 4
- Se ASDAS ≥ 2,1 ou BASDAI ≥ 4 (e resposta inadequada), faça a troca 4
- Intolerância ao primeiro anti-TNF favorece mudança para inibidor de IL-17 4
Inibidores de JAK
- Tofacitinibe, upadacitinibe e filgotinibe demonstraram eficácia em espondiloartrite axial radiográfica 5
- Devem ser reservados para situações onde anti-TNF e anti-IL-17 são contraindicados ou indisponíveis, devido a riscos cardiovasculares e de malignidade 2
O Que NÃO Fazer (Armadilhas Comuns)
DMARDs sintéticos convencionais para doença axial: 1, 2
- Sulfassalazina e metotrexato NÃO têm eficácia para manifestações axiais
- Sulfassalazina pode ser considerada apenas para artrite periférica ativa 1, 2
- Não há necessidade de falhar DMARDs convencionais antes de iniciar biológicos para doença axial 1, 2
Corticosteroides: 1
- Corticosteroides sistêmicos não são recomendados para doença axial
- Injeções locais direcionadas podem ser consideradas para inflamação musculoesquelética localizada 1
Práticas a evitar: 4
- Não troque para um biossimilar do mesmo anti-TNF que falhou
- Não adicione DMARDs sintéticos convencionais a um regime com anti-TNF que falhou; ao invés disso, troque para outro biológico
- Evite corticosteroides sistêmicos de longo prazo para doença axial
Monitoramento e Metas de Tratamento
Objetivo terapêutico: 3
- Remissão clínica/doença inativa é a meta principal
- O alvo deve ser acordado entre paciente e reumatologista 3
Instrumentos de avaliação: 4, 3
- Utilize ASDAS ou BASDAI como medidas primárias de atividade de doença
- Reavalie a resposta ao tratamento em 12 semanas, 24 semanas e 52 semanas 4
- Avaliação abrangente deve incluir desfechos relatados pelo paciente, exame clínico, testes laboratoriais e estudos de imagem 4
Redução gradual de bDMARDs: 1
- Pode ser considerada em pacientes em remissão sustentada
- Não interrompa completamente o bDMARD