What medications are indicated for treating pain associated with herpes zoster?

Traitement de la douleur du zona

Pour la douleur aiguë du zona, débutez immédiatement un antiviral oral (valaciclovir, famciclovir ou aciclovir) dans les 72 heures suivant l'apparition de l'éruption cutanée, combiné à des analgésiques appropriés et, si nécessaire, un antidépresseur tricyclique ou de la gabapentine pour contrôler la douleur neuropathique.

Traitement de la phase aiguë du zona

Antiviraux (traitement prioritaire)

• Valaciclovir 1000 mg trois fois par jour pendant 7 jours est le traitement de première ligne, démontrant une efficacité supérieure à l'aciclovir pour réduire la douleur aiguë et la névralgie post-zostérienne 1, 2
• L'aciclovir 800 mg cinq fois par jour pendant 7 jours est une alternative efficace mais nécessite une posologie plus fréquente 1
• Le famciclovir 500 mg trois fois par jour pendant 7 jours démontre une efficacité similaire au valaciclovir 1
• Débutez le traitement idéalement dans les 72 heures suivant l'apparition de l'éruption, bien que des données observationnelles suggèrent un bénéfice même au-delà de cette fenêtre 1

Analgésiques pour la douleur aiguë

• Administrez des analgésiques à doses appropriées dès le début du traitement 3
• Combinez les analgésiques avec un agent neuroactif comme l'amitriptyline pour optimiser le contrôle de la douleur 3
• Les corticostéroïdes peuvent réduire modestement la douleur aiguë mais n'ont pas d'effet significatif sur la prévention de la névralgie post-zostérienne 4, 3

Traitement de la névralgie post-zostérienne (NPZ)

Traitements topiques de première ligne

• Les patchs de lidocaïne à 5% offrent une excellente efficacité (NNT = 2) avec une absorption systémique minimale, particulièrement adaptés aux patients âgés ou avec comorbidités 5, 6
• Les patchs peuvent être portés 12-24 heures sur les zones affectées 5
• Le patch de capsaïcine à 8% procure un soulagement pendant au moins 12 semaines après une seule application 5, 6
• Appliquez de la lidocaïne à 4% pendant 60 minutes avant l'application de capsaïcine pour minimiser l'érythème et la douleur 5

Traitements oraux de première ligne

• La gabapentine est le traitement oral de première ligne recommandé avec un NNT de 2,64 5, 6, 7
• Posologie : débutez à 300 mg le jour 1,600 mg le jour 2,900 mg le jour 3, puis titrez jusqu'à 1800-3600 mg/jour en doses divisées 5
• Aucun bénéfice supplémentaire n'est démontré au-delà de 1800 mg/jour 5
• Chez les patients âgés, débutez à 100-200 mg/jour avec une titration graduelle pour minimiser les effets secondaires (somnolence, étourdissements, confusion) 6

Traitements de deuxième ligne

• La nortriptyline est préférable à l'amitriptyline avec une excellente efficacité (NNT = 2,64) et une meilleure tolérabilité 5, 6
• Débutez à 10-25 mg au coucher et augmentez tous les 3-7 jours jusqu'à 25-100 mg au coucher selon la tolérance 5
• La prégabaline (150-600 mg/jour en deux doses divisées) peut être considérée si la gabapentine est inefficace, avec un NNT de 4,93 5
• Les opioïdes (oxycodone, morphine à libération prolongée, méthadone) démontrent une efficacité (NNT = 2,67) mais ne doivent pas être utilisés en première ligne en raison des risques de pronociception, troubles cognitifs, dépression respiratoire et potentiel d'abus 5, 6

Thérapie combinée

• La combinaison morphine-gabapentine peut être plus efficace lorsque les agents seuls sont insuffisants, permettant des doses plus faibles de chaque médicament avec des effets additifs 5

Considérations spéciales

Patients âgés

• Privilégiez les traitements topiques en raison des effets systémiques minimaux 5, 6
• Ajustez toujours la dose selon la fonction rénale pour prévenir la toxicité 6
• Surveillez étroitement les effets secondaires neurologiques (somnolence, étourdissements, confusion) 6

Approches non pharmacologiques

• La thérapie cognitivo-comportementale, l'hypnose et la thérapie physique/occupationnelle peuvent être bénéfiques 5

Pièges à éviter

• N'utilisez pas la lamotrigine pour la NPZ en raison du manque de preuves d'efficacité et du risque d'éruption cutanée associée 5, 6
• Évitez les corticostéroïdes pour la névralgie post-zostérienne établie car ils n'apportent aucun bénéfice et exposent aux effets indésirables (hyperglycémie, ostéoporose, hypertension, immunosuppression) 5
• Ne retardez pas le traitement antiviral au-delà de 72 heures dans la phase aiguë 3, 1
• Réévaluez périodiquement la nécessité de poursuivre le traitement, car la NPZ peut s'améliorer avec le temps 5