What anti‑emetic is recommended for a neonate with non‑bilious vomiting, what is the appropriate ondansetron dose and monitoring, and what alternatives can be used if ondansetron is contraindicated?

Farmaci antiemetici per neonati con vomito non biliare

Raccomandazione principale

L'ondansetron è l'antiemetico di prima scelta per i neonati con vomito non biliare persistente, somministrato alla dose di 0,15 mg/kg per via endovenosa o intramuscolare (massimo 4 mg per dose singola), riservato ai bambini ≥6 mesi che non tollerano la via orale. 1

Dosaggio e somministrazione dell'ondansetron

Dose standard pediatrica

• La dose raccomandata è 0,15 mg/kg per dose per via endovenosa o intramuscolare 1, 2
• La dose orale è 0,2 mg/kg (massimo 4 mg per dose singola) 1
• Non superare mai 16 mg come dose singola massima in qualsiasi via di somministrazione, indipendentemente dal peso 3

Frequenza di somministrazione

• Se necessarie dosi ripetute, somministrare ogni 8 ore 3
• La dose massima giornaliera totale non deve superare 32 mg nelle 24 ore 3

Via di somministrazione

• Via endovenosa o intramuscolare: riservata ai bambini con vomito attivo che non possono tollerare farmaci orali 1
• Via orale: preferita quando il bambino può deglutire in sicurezza 3

Indicazioni specifiche per l'ondansetron nei neonati

• Vomito persistente (≥3 episodi) in bambini ≥6 mesi: 0,15 mg/kg EV o IM 3
• Vomito lieve (1-2 episodi) in bambini ≥6 mesi: singola dose di 0,15 mg/kg IM 3
• Vomito post-operatorio, da chemioterapia, sindrome del vomito ciclico: ondansetron è indicato 1

Monitoraggio cardiaco essenziale

L'ondansetron può prolungare l'intervallo QT in modo dose-dipendente, pertanto è necessario un monitoraggio ECG nei neonati con:

• Anomalie elettrolitiche (ipokaliemia, ipomagnesiemia) 3
• Cardiopatia congenita sottostante 3
• Uso concomitante di farmaci che prolungano il QT 3

Controindicazioni e limitazioni

• Non utilizzare in bambini <6 mesi per mancanza di dati di sicurezza 3
• Evitare dosi singole EV >16 mg per rischio di prolungamento QT 3, 4
• Cautela in presenza di insufficienza epatica grave (può essere necessario ridurre la dose) 3

Farmaci antiemetici alternativi quando l'ondansetron è controindicato

Metoclopramide

• Dose: 0,2-0,25 mg/kg EV ogni 6-8 ore 2
• Limitazioni critiche: rischio significativo di reazioni extrapiramidali (distonia acuta, discinesie) nei bambini, rendendo l'ondansetron superiore per sicurezza 2, 5
• Evitare come prima scelta nei neonati per il profilo di tollerabilità sfavorevole 2

Dimenidrinato

• Proprietà anticolinergiche e sedative limitano l'uso di routine 3
• Inferiore all'ondansetron per efficacia sia nella chemioterapia pediatrica che nelle situazioni a basso rischio emetico 3

Clorpromazina

• Meno efficace dell'ondansetron con maggiori effetti extrapiramidali 2
• Non raccomandata come prima linea nei neonati 2

Terapia combinata per vomito refrattario

Se il vomito persiste nonostante l'ondansetron programmato, aggiungere un farmaco con meccanismo d'azione diverso piuttosto che aumentare la frequenza dell'ondansetron: 3

• Desametasone: la combinazione ondansetron + desametasone è significativamente più efficace dell'ondansetron da solo 2, 4, 5
• Metoclopramide 10 mg EV ogni 6-8 ore (solo se >12 anni e peso adeguato) come terapia di salvataggio 3

Algoritmo decisionale per il vomito neonatale

1. Valutare immediatamente i "red flag": vomito biliare o ematico, alterazione dello stato di coscienza, aspetto settico, disidratazione grave, ipoglicemia sintomatica 1

2. Se presenti red flag: sospendere alimentazione orale, posizionare sondino nasogastrico per decompressione, richiedere consulenza chirurgica urgente 1

3. Se vomito non biliare persistente (≥3 episodi) in bambino ≥6 mesi:

   • Somministrare ondansetron 0,15 mg/kg EV/IM 1
   • Monitorare ECG se fattori di rischio cardiaci 3
   • Trattare la disidratazione con reidratazione appropriata 1

4. Se vomito persiste dopo ondansetron:

   • Aggiungere desametasone (non aumentare solo la frequenza dell'ondansetron) 3, 2
   • Rivalutare per cause organiche sottostanti 1

Insidie comuni da evitare

• Non utilizzare ondansetron come sostituto della valutazione chirurgica in presenza di vomito biliare o segni di ostruzione intestinale 1
• Non superare 16 mg per dose singola EV anche in bambini di peso elevato, per rischio di aritmie 3
• Non sostituire l'ondansetron con metoclopramide nei giorni 2-5 dopo chemioterapia: studi hanno documentato tassi elevati di agitazione, irrequietezza e sonnolenza con metoclopramide 3
• Non dimenticare la correzione elettrolitica prima della somministrazione di ondansetron in bambini disidratati 3