Heparina NÃO é recomendada para cateter venoso central bloqueado – use agente fibrinolítico
Para um cateter venoso central anterior bloqueado, agentes fibrinolíticos como alteplase são o tratamento de primeira linha, não heparina. A heparina é usada para prevenção de oclusão (e mesmo assim, soro fisiológico é preferível), mas não tem papel no tratamento de cateteres já ocluídos 1, 2.
Abordagem Algorítmica para Cateter Bloqueado
Primeira Tentativa: Irrigação com Soro Fisiológico
- Tente irrigação vigorosa com soro fisiológico 0,9% como primeira intervenção 1, 2
- Esta manobra simples desobstrui o cateter em muitos casos 2
- Use seringas de 10 mL ou maiores para evitar pressão excessiva que pode danificar o cateter 3
Se Falhar: Agente Fibrinolítico (Alteplase)
- Use drogas fibrinolíticas (alteplase ou urokinase) para oclusões trombóticas agudas 1
- Alteplase 2 mg/2 mL instilado no lúmen do cateter com tempo de permanência de pelo menos 30 minutos (até 120 minutos) 2, 4
- Para pacientes pediátricos <30 kg: use 110% do volume interno do lúmen, não excedendo 2 mg em 2 mL 4
- Se a função não for restaurada após 120 minutos, uma segunda dose pode ser administrada 4
Evidência de Eficácia do Alteplase
- Em estudos clínicos com 1.064 pacientes, alteplase restaurou a função em 75% após uma dose e 85% após duas doses 4, 5
- A eficácia foi independente de idade, sexo, peso corporal e tipo de cateter 5
- Eventos adversos graves foram raros: 0% de hemorragia intracraniana, 0% de eventos embólicos 5
Por Que Heparina NÃO é Usada para Desobstrução
Heparina é Preventiva, Não Terapêutica
- Heparina é usada para prevenir oclusão através de "lock" do cateter, não para tratar cateteres já bloqueados 1
- Mesmo para prevenção, soro fisiológico 0,9% é superior ou equivalente à heparina 1, 6
Recomendações Contra Heparina de Rotina
- ESPEN 2020 recomenda soro fisiológico em vez de heparina para "lock" de cateteres de longo prazo (Grau B, consenso forte 95,5%) 1
- ESPEN 2021 não recomenda tromboprofilaxia de rotina com heparina ou varfarina para prevenção primária de trombose relacionada a cateter 1
- Estudos retrospectivos, prospectivos randomizados e duas revisões sistemáticas demonstraram que soro fisiológico não é inferior à heparina para oclusão, disfunção de refluxo e disfunção de fluxo 1
Riscos da Heparina
- Heparina promove formação de biofilme intraluminal, potencialmente aumentando o risco de infecções relacionadas ao cateter 1, 2, 3
- Riscos incluem sangramento, trombocitopenia, reações alérgicas e osteoporose 1, 3
- Em recém-nascidos prematuros, há risco aumentado de hemorragia intraventricular 1
- Heparina pode desestabilizar emulsões lipídicas quando combinada com cálcio, causando coalescência de gotículas de gordura e êmbolos lipídicos 1
Protocolo de Manutenção Preventiva (Para Evitar Futuras Oclusões)
Lavagem de Rotina
- Use soro fisiológico 0,9% estéril para lavar cateteres em uso frequente ou fechados por <8 horas 2, 3
- Volume de pelo menos duas vezes o volume do cateter 2
- Técnica turbulenta push-pause para criar turbulência que ajuda a limpar o lúmen 2
Quando Heparina Pode Ser Considerada (Apenas Preventivamente)
- Heparina (5-10 U/mL) pode ser considerada apenas quando especificamente recomendado pelo fabricante ou para lumens de cateter de extremidade aberta programados para permanecer fechados por >8 horas 2, 3
- Para dispositivos acessados intermitentemente que permanecem sem uso por períodos prolongados, lavagem com solução heparinizada 5-10 U/mL 1-2 vezes por semana pode ser considerada 2, 3
Armadilha Crítica
- Nunca use heparina imediatamente antes ou depois de nutrição parenteral contendo lipídios – heparina pode facilitar precipitação lipídica 2, 3
- Se heparina deve ser usada após administração de lipídios, uma lavagem com soro fisiológico deve sempre ser interposta 2, 3
Oclusões Não-Trombóticas
Se fibrinolíticos falharem, considere outras causas de oclusão 2:
- Oclusão lipídica: trate com etanol 70%
- Precipitados minerais: trate com HCl 0,1 N