Critères pour réaliser une épreuve de respiration libre en réanimation

Les patients doivent être éveillés et capables de suivre des ordres simples (ouvrir les yeux, serrer la main), hémodynamiquement stables sans vasopresseurs, avec une amélioration significative de la pathologie initiale, une oxygénation adéquate (PaO₂ ≥ 150 mmHg sous FiO₂ ≤ 0,5 et PEEP ≤ 5 cm H₂O), et un index de respiration rapide superficielle (IRRS) ≤ 105 respirations/min/L. 1, 2

Critères de dépistage quotidien obligatoires

Avant d'initier une épreuve de respiration libre (ERL), le patient doit satisfaire tous les critères suivants :

État neurologique

Éveillé et capable de suivre des ordres simples (ouvrir les yeux, maintenir le contact visuel, serrer la main, tirer la langue, bouger les orteils) 1, 2
Absence de sédation profonde - la sédation légère ciblée qui permet au patient de coopérer est acceptable 1

Stabilité hémodynamique

Absence de vasopresseurs ou doses minimales stables 1, 2
Absence d'ischémie myocardique active 3
Stabilité cardiovasculaire sans signes d'instabilité récente 1

Résolution de la pathologie initiale

Amélioration significative ou résolution de la condition qui a nécessité la ventilation mécanique 1, 2, 3
Absence de nouvelles conditions graves ou de procédures prévues dans les 12-24 heures suivantes 2

Critères d'oxygénation

PaO₂ ≥ 150 mmHg sous FiO₂ ≤ 0,5 (ou ≤ 0,4 selon certains protocoles) 1, 2
PEEP ≤ 5 cm H₂O (certains protocoles acceptent ≤ 12 cm H₂O pour le dépistage initial) 1, 2
Ne pas commencer le sevrage si PaO₂ < 55 mmHg sous FiO₂ ≥ 0,40 2

Critères ventilatoires

Index de respiration rapide superficielle (IRRS) ≤ 105 respirations/min/L mesuré après 30-60 minutes de respiration spontanée 1, 2
Besoins ventilatoires faibles 3

Protection des voies aériennes

Réflexes des voies aériennes intacts 1
Toux efficace lors de l'aspiration avec sécrétions minimales ou mécanisme de clairance efficace 1, 2
Test de fuite de ballonnet positif (particulièrement pour les patients à risque élevé de stridor post-extubation : intubation > 7 jours, intubation traumatique, pressions élevées prolongées du ballonnet) 1, 2

Algorithme de décision pour l'ERL

Étape 1 : Dépistage quotidien

Évaluer tous les critères ci-dessus chaque matin. Si un seul critère n'est pas satisfait, ne pas procéder à l'ERL et réévaluer le lendemain. 1, 2

Étape 2 : Choix de la technique d'ERL

Pour les patients à risque standard :

Utiliser une aide inspiratoire de 5-8 cm H₂O avec PEEP de 5 cm H₂O plutôt qu'une pièce en T 4, 1, 5
Cette approche augmente le taux de succès de l'ERL de 76,7% à 84,6% et le taux de succès d'extubation de 68,9% à 75,4% 1, 2, 5
Durée : 30 minutes car la plupart des échecs surviennent dans les 30 premières minutes 1, 2, 3

Pour les patients à risque élevé d'échec d'extubation :

Envisager une pièce en T ou CPAP sans aide inspiratoire pour une évaluation plus précise 3
Durée prolongée : 60-120 minutes 1, 2, 3

Étape 3 : Paramètres pendant l'ERL

FiO₂ ≤ 40% (ne pas augmenter la FiO₂ pendant l'ERL) 2, 6
PEEP ≤ 5 cm H₂O 2

Critères d'arrêt immédiat de l'ERL (échec)

Interrompre l'ERL et reprendre la ventilation mécanique si l'un des signes suivants apparaît :

Critères respiratoires

SpO₂ < 90% 1, 2
Fréquence respiratoire > 35/min ou tendance à l'augmentation 2
Utilisation des muscles accessoires ou respiration paradoxale abdominale 2

Critères cardiovasculaires

Fréquence cardiaque > 140 bpm ou augmentation soutenue > 20% 1, 2
Pression artérielle systolique > 180 mmHg ou < 90 mmHg 1, 2

Critères cliniques

Anxiété accrue ou diaphorèse 1, 2
Altération de l'état mental ou agitation 3

Identification des patients à risque élevé

Les patients présentant l'un des critères suivants sont à risque élevé d'échec d'extubation et nécessitent une approche modifiée :

Âge > 65 ans avec comorbidités multiples 1, 2
BPCO ou insuffisance cardiaque congestive 1
Hypercapnie pendant l'ERL (PaCO₂ > 45 mmHg) 1, 2
Ventilation mécanique prolongée (> 14 jours) 1
Toux inefficace ou fonction bulbaire altérée 1, 2
Échec de plus d'une ERL antérieure 2, 3
Score APACHE II > 12 le jour de l'extubation 2

Pièges courants à éviter

Ne pas se fier uniquement au succès de l'ERL - environ 10% des patients qui réussissent une ERL échoueront quand même l'extubation dans les 48 heures 2, 3
Ne pas répéter l'ERL le même jour après un échec - l'échec indique une fatigue musculaire respiratoire qui nécessite du temps pour se résoudre 3
Ne pas utiliser la ventilation intermittente obligatoire synchronisée (VIMS) comme mode de sevrage principal - elle est inférieure à l'aide inspiratoire et aux ERL quotidiennes 2
Ne pas retarder l'extubation chez les patients à risque élevé qui réussissent l'ERL - appliquer immédiatement la ventilation non invasive (VNI) prophylactique 1, 2
Pour les patients à risque élevé, ne pas utiliser la VNI uniquement comme thérapie de sauvetage après l'échec de l'extubation - elle doit être appliquée prophylactiquement pour obtenir un bénéfice de mortalité 1

Gestion post-ERL réussie