What is the appropriate second‑line treatment for an adult patient with poorly differentiated non‑keratinizing nasopharyngeal carcinoma (ycT4 N0 M) that progressed after induction chemotherapy with three cycles of cisplatin‑paclitaxel and two cycles of gemcitabine‑carboplatin‑nimotuzumab and now has leptomeningeal carcinomatosis?

Terapi Lini Kedua untuk Karsinoma Nasofaring Non-Keratinisasi Diferensiasi Buruk dengan Keterlibatan Meningeal Setelah Kegagalan Multipel Kemoterapi

Imunoterapi dengan inhibitor PD-1 (nivolumab, pembrolizumab, atau camrelizumab) merupakan pilihan terapi lini berikutnya yang paling direkomendasikan untuk pasien ini, dengan tingkat respons 20-34% dan merupakan kemajuan paling signifikan dalam penanganan karsinoma nasofaring yang telah mendapat banyak lini terapi sebelumnya. 1

Rasional Pemilihan Imunoterapi sebagai Prioritas Utama

Pasien ini telah mengalami progressive disease setelah:

• 3 siklus cisplatin-paclitaxel (partial response awal)
• 2 siklus gemcitabine-carboplatin-nimotuzumab (progressive disease dengan keterlibatan meningeal)

Imunoterapi menjadi pilihan superior karena:

• Camrelizumab menunjukkan tingkat respons tertinggi 34%, diikuti pembrolizumab 25%, dan nivolumab 20% pada pasien karsinoma nasofaring rekuren/metastatik 1
• Patogenesis karsinoma nasofaring yang didorong oleh EBV memberikan dasar biologis untuk efikasi imunoterapi 1
• Pasien telah menunjukkan resistensi platinum setelah dua lini terapi berbasis platinum, sehingga kemoterapi sitotoksik tambahan memiliki kemungkinan respons yang lebih rendah 1

Pertimbangan Khusus untuk Keterlibatan Meningeal

Keterlibatan leptomeningeal (meningeal carcinomatosis) merupakan komplikasi serius yang memerlukan pendekatan khusus:

• Karsinoma nasofaring memiliki kecenderungan tertinggi untuk bermetastasis di antara kanker kepala dan leher 2
• Untuk penyakit oligometastatik (1-3 lokasi), terapi lokal agresif harus dipertimbangkan dikombinasikan dengan terapi sistemik 1
• Radioterapi definitif ke lokasi metastasis yang progresif dikombinasikan dengan terapi sistemik dapat mencapai survival jangka panjang 1

Algoritma Pengambilan Keputusan Berdasarkan Status Performa

Jika ECOG Performance Status 0-1:

1. Pilihan pertama: Imunoterapi dengan inhibitor PD-1 (camrelizumab > pembrolizumab > nivolumab berdasarkan tingkat respons) 1
2. Pertimbangkan radioterapi paliatif ke lokasi meningeal yang simptomatik bersamaan dengan imunoterapi 1
3. Monitor kadar EBV DNA plasma sebagai faktor prognostik 1

Jika ECOG Performance Status 2-3:

• Pertimbangkan kemoterapi agen tunggal atau best supportive care 1
• Radioterapi paliatif untuk kontrol gejala neurologis dari keterlibatan meningeal 2

Opsi Kemoterapi Sitotoksik Alternatif

Jika imunoterapi tidak tersedia atau kontraindikasi, pilihan kemoterapi meliputi:

Agen Tunggal yang Direkomendasikan:

• 5-fluorouracil atau capecitabine sebagai agen tunggal pilihan (backbone fluoropyrimidine belum digunakan pada pasien ini) 1
• Docetaxel sebagai taxane alternatif dari paclitaxel 1
• Irinotecan sebagai topoisomerase inhibitor dengan mekanisme berbeda 1
• Vinorelbine sebagai opsi vinca alkaloid 1

Kombinasi Kemoterapi:

• Polikemoterapi mencapai tingkat respons 64% versus 24% untuk monoterapi, tetapi dengan biaya toksisitas kumulatif yang jauh lebih tinggi 1
• Median progression-free survival sekitar 5 bulan 1
• Median overall survival sekitar 12 bulan 1

Peringatan Penting dan Jebakan Klinis

Hindari kesalahan berikut:

1. Jangan mengabaikan imunoterapi sebagai opsi pilihan dalam setting ini, karena merupakan kemajuan paling signifikan dalam penanganan karsinoma nasofaring yang telah mendapat banyak lini terapi 1

2. Jangan otomatis memilih kemoterapi kombinasi tanpa mempertimbangkan beban toksisitas kumulatif pada pasien yang telah menerima dua lini terapi berbasis platinum 1

3. Jangan melanjutkan terapi berbasis platinum yang tidak efektif, karena pasien ini telah menunjukkan resistensi platinum setelah dua lini 1

4. Jangan melewatkan penyakit oligometastatik yang dapat memperoleh manfaat dari terapi lokal agresif dikombinasikan dengan terapi sistemik 1

5. Jangan mengabaikan kontrol gejala neurologis dari keterlibatan meningeal dengan radioterapi paliatif 2

Monitoring dan Biomarker Prognostik

• Kadar EBV DNA plasma harus dimonitor karena memberikan informasi prognostik pada pasien metastatik, dengan elevasi persisten mengindikasikan biologi penyakit yang agresif 1
• Evaluasi respons neurologis secara berkala untuk menilai kontrol keterlibatan meningeal

Opsi Investigasional

Jika tersedia, pertimbangkan:

• Adoptive immunotherapy dengan cytotoxic T-cell lymphocyte (CTL) telah menunjukkan aktivitas pada pasien yang telah mendapat banyak terapi sebelumnya 1
• Partisipasi dalam uji klinis sangat dianjurkan untuk populasi yang telah mendapat banyak terapi ini, karena positioning terapeutik dari agen-agen baru masih dalam tahap definisi 1