What are the differential diagnosis, workup, and management for vaginal discharge in a 70‑year‑old postmenopausal woman?

Secreción Vaginal en Mujer de 70 Años

Enfoque Diagnóstico Inicial

En una mujer postmenopáusica de 70 años con secreción vaginal, debe realizarse un examen con espéculo para evaluar el carácter de la secreción, pH vaginal, apariencia cervical y lesiones visibles, seguido de microscopía en fresco con solución salina y KOH al 10% para identificar la etiología específica. 1, 2

Historia Clínica Dirigida

• Obtenga detalles específicos sobre: características de la secreción (color, consistencia, olor), presencia de prurito vulvar, ardor, dispareunia, disuria externa, sangrado vaginal anormal 2, 3
• Interrogue sobre: número de parejas sexuales, historia de tuberculosis pulmonar previa (obligatorio según la Asociación Europea de Urología en pacientes con síntomas genitourinarios persistentes), uso reciente de antibióticos, diabetes, inmunosupresión 1, 2
• Descarte infección del tracto superior: ausencia de dolor en ángulo costovertebral, fiebre, o dolor pélvico que sugiera enfermedad inflamatoria pélvica 3

Examen Físico y Pruebas de Consultorio

• Mida el pH vaginal con papel de rango estrecho: pH >4.5 sugiere vaginosis bacteriana o tricomoniasis; pH ≤4.5 sugiere candidiasis 4, 2
• Realice la prueba de "whiff": olor a pescado al agregar KOH al 10% indica vaginosis bacteriana 4, 2
• Examine preparación en fresco con solución salina: busque células clave (vaginosis bacteriana) o Trichomonas vaginalis móviles 4, 2
• Examine preparación con KOH al 10%: identifique levaduras o pseudohifas (candidiasis) 4, 2
• Evalúe el cérvix: secreción mucopurulenta amarilla del orificio cervical requiere pruebas para gonorrea y clamidia 3

Diagnósticos Diferenciales Específicos por Edad

Causas Infecciosas Comunes

Vaginosis Bacteriana (26-28% de casos):

• Secreción homogénea blanco-grisácea, delgada, con olor a pescado que se intensifica después del coito 2, 3, 5
• Prurito mínimo o ausente; aproximadamente 50% de mujeres son asintomáticas 2, 3
• Diagnóstico mediante criterios de Amsel (requiere 3 de 4): secreción homogénea, células clave, pH >4.5, prueba de whiff positiva 2

Candidiasis Vulvovaginal (15-39% de casos):

• Secreción blanca espesa tipo "requesón" con prurito vulvar severo y ardor 4, 2, 5
• pH vaginal normal (≤4.5) 2, 3
• Aproximadamente 10-20% de mujeres albergan Candida sin síntomas; no tratar hallazgos asintomáticos 4

Tricomoniasis (3-5% de casos):

• Secreción profusa amarillo-verdosa espumosa con olor maloliente 2, 3
• Prurito e irritación vulvar moderada a severa; pH >4.5 2, 3
• Sensibilidad del montaje húmedo solo 60-70%; considere NAAT si sospecha clínica alta 3, 6

Consideración Especial: Tuberculosis Genital

En pacientes con historia de tuberculosis pulmonar previa:

• Recolecte tres muestras consecutivas de orina de primera micción en días consecutivos para cultivo de bacilos ácido-alcohol resistentes 1
• La Asociación Europea de Urología establece que esta evaluación es obligatoria en pacientes con síntomas genitourinarios persistentes y tuberculosis pulmonar previa 1

Cervicitis Mucopurulenta

• Causada por Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae 4, 3
• Secreción cervical amarilla visible en el canal endocervical, puede causar sangrado vaginal anormal 3
• Realice NAAT para gonorrea y clamidia de hisopado vaginal o endocervical (sensibilidad y especificidad 97.1-100%) 3
• La coinfección ocurre frecuentemente; siempre pruebe ambos patógenos simultáneamente 3

Causas No Infecciosas

• Secreción fisiológica: 18% de casos; descarga clara sin olor, pH normal 5
• Vaginitis atrófica: común en mujeres postmenopáusicas por hipoestrogenismo
• Neoplasia cervical: 3.3% de casos en un estudio; el Papanicolaou debe incluirse en la evaluación 5

Algoritmo de Tratamiento

Vaginosis Bacteriana

Tratamiento de primera línea recomendado por los CDC:

• Metronidazol 500 mg vía oral dos veces al día por 7 días 1, 2
• Alternativas: metronidazol gel intravaginal o crema de clindamicina 2
• Tasa de recurrencia alta; considere tratamiento antes de procedimientos quirúrgicos 2
• No requiere tratamiento de la pareja 6

Candidiasis Vulvovaginal

Los azoles tópicos son más efectivos que la nistatina, con 80-90% de alivio sintomático:

• Clotrimazol crema al 1% 5g intravaginal por 7-14 días 4, 1
• Alternativas: clotrimazol tableta vaginal 100mg por 7 días, o 500mg dosis única 4
• Miconazol crema al 2% 5g intravaginal por 7 días 4
• Regímenes de múltiples días (3-7 días) preferidos para casos severos o complicados 4
• No requiere tratamiento de la pareja 6

Tricomoniasis

Tratamiento recomendado por los CDC:

• Metronidazol 2g vía oral en dosis única 4, 2, 3
• Si falla el tratamiento: metronidazol 500mg dos veces al día por 7 días 4
• Tratamiento simultáneo de la pareja sexual es obligatorio para prevenir reinfección 2, 3
• Instruir evitar relaciones sexuales hasta que paciente y pareja completen tratamiento y estén asintomáticos 4

Cervicitis por Gonorrea/Clamidia

Tratamiento dual presuntivo debido a altas tasas de coinfección:

• Seguir guías actuales de los CDC para regímenes específicos 3
• Tratamiento de la pareja es obligatorio 3
• Riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico e infertilidad si no se trata 3, 6

Tuberculosis Genital Confirmada

Si se confirma tuberculosis genital:

• Iniciar terapia antituberculosa estándar de 6 meses inmediatamente: fase intensiva (2 meses) con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol 1
• Monitoreo mensual de toxicidad farmacológica, evaluación de respuesta clínica a los 2 meses 1

Seguimiento

• Vaginosis bacteriana y candidiasis: seguimiento solo si síntomas persisten o recurren dentro de 2 meses 1, 2
• Tricomoniasis: confirmar que paciente y pareja completaron tratamiento 4
• Cervicitis: prueba de curación según guías de los CDC 3
• Tuberculosis genital: cultivos repetidos para documentar eliminación 1

Errores Comunes a Evitar

• No confiar únicamente en la evaluación clínica subjetiva; el diagnóstico clínico solo es poco confiable 3, 7
• No tratar hallazgos de Candida asintomáticos; 10-20% de mujeres son portadoras normales 4
• No olvidar evaluar tuberculosis en pacientes con historia de tuberculosis pulmonar y síntomas persistentes 1
• No usar tratamiento empírico cuando las pruebas de laboratorio simples (microscopía, pH) están disponibles 7, 8
• No olvidar incluir Papanicolaou en la evaluación para detectar neoplasia cervical 5