What are the causes and recommended management of frequent halitosis with a white‑coated tongue?

Halitose Frequente e Língua Branca: Causas e Manejo

Abordagem Diagnóstica Inicial

A halitose com língua branca tem origem oral em 85-90% dos casos, sendo o acúmulo bacteriano no dorso posterior da língua a causa mais comum, seguido por candidíase oral, doença periodontal e higiene oral inadequada. 1, 2

Causas Orais Primárias (85-90% dos casos)

• Saburra lingual (revestimento branco da língua): Acúmulo de bactérias anaeróbias (Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, Tannerella forsythensis) no terço posterior do dorso da língua que degradam proteínas produzindo compostos voláteis de enxofre 1, 3
• Candidíase oral (sapinho): Infecção fúngica que causa placas brancas removíveis na língua e mucosa oral 4, 5
• Doença periodontal: Bolsas periodontais servem como reservatórios bacterianos 1, 6
• Higiene oral deficiente: Acúmulo de placa, restos alimentares impactados, próteses mal higienizadas 2, 7
• Xerostomia (boca seca): Redução do fluxo salivar permite maior crescimento bacteriano 1, 8

Causas Sistêmicas (10-15% dos casos)

• Insuficiência hepática, renal ou pancreática 2, 6
• Infecções do trato respiratório superior e inferior 2
• Diabetes, trimetilaminúria 6

Protocolo de Tratamento Baseado em Evidências

Primeira Linha: Higiene Oral Mecânica

A limpeza da língua é o tratamento mais eficaz para halitose oral e deve ser realizada rotineiramente, preferencialmente duas vezes ao dia, focando no terço posterior do dorso lingual. 1, 7

• Técnica de limpeza lingual: Usar raspador de língua ou escova de dentes macia, realizando movimentos da parte posterior para anterior da língua, 2 vezes ao dia 1, 7
• Escovação dentária: Usar escova macia após as refeições e antes de dormir, com pasta fluoretada não espumante 8
• Limpeza interdental: Apenas se já for hábito estabelecido; não iniciar durante tratamento ativo para evitar sangramento gengival 8

Segunda Linha: Tratamento de Candidíase (se língua branca com placas removíveis)

Se houver suspeita de candidíase oral, a Infectious Diseases Society of America recomenda nistatina suspensão oral (100.000 unidades/mL, 4-6 mL quatro vezes ao dia por 7-14 dias) como terapia tópica de primeira linha. 5

• Para casos resistentes: Fluconazol oral 100 mg/dia por 7-14 dias, que é superior à terapia tópica 5
• Pacientes que não podem tomar via oral: Fluconazol IV 400 mg diariamente por 7-14 dias 4

Terceira Linha: Enxaguatórios Antissépticos

Enxaguatórios com clorexidina 0,2% (10 mL duas vezes ao dia) ou peróxido de hidrogênio 1,5% reduzem a carga bacteriana oral e devem ser usados como adjuvantes à limpeza mecânica. 8

• Clorexidina 0,2%: Pode ser diluída até 50% se causar ardência 8
• Peróxido de hidrogênio 1,5%: 10 mL duas vezes ao dia 8
• Hexetidina 0,1%: Alternativa aos anteriores 8
• Importante: Enxaguatórios sem álcool são preferíveis 8

Quarta Linha: Estimulação Salivar (se boca seca presente)

Para pacientes com xerostomia leve, estimulantes gustativos sem açúcar (balas ácidas, pastilhas com xilitol) ou mecânicos (goma de mascar sem açúcar) são recomendados como primeira linha. 8

• Xerostomia moderada: Considerar agonistas muscarínicos (pilocarpina) após falha de estimulação não-farmacológica 8
• Xerostomia grave sem produção salivar: Substitutos salivares (sprays, géis) 8

Avaliação de Deficiências Nutricionais

A American College of Physicians recomenda dosagem sérica de ferro, vitamina B12 e ácido fólico em pacientes com glossite (língua inflamada/branca), pois deficiências nutricionais podem causar alterações linguais. 5

Tratamento de Doença Periodontal

• Raspagem e alisamento radicular: Reduz carga bacteriana em bolsas periodontais 3
• Tratamento de cáries e restaurações defeituosas: Elimina nichos de retenção bacteriana 7, 6

Algoritmo de Decisão Clínica

1. Examinar a língua: Placas brancas removíveis sugerem candidíase; revestimento branco-amarelado não removível sugere saburra lingual 4, 1
2. Avaliar fluxo salivar: Boca seca requer estimulação salivar 8
3. Verificar higiene oral: Presença de placa, cálculo, gengivite 7
4. Se língua branca com placas removíveis: Tratar candidíase com nistatina ou fluconazol 4, 5
5. Se saburra lingual: Iniciar limpeza lingual mecânica 2x/dia + enxaguatório antisséptico 1, 7
6. Se doença periodontal: Raspagem profissional + higiene oral rigorosa 3
7. Reavaliar em 2 semanas: Se sem melhora, investigar causas sistêmicas 5

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não usar apenas enxaguatórios: A limpeza mecânica da língua é essencial e superior ao uso isolado de químicos 1, 7
• Não ignorar candidíase: Língua branca pode ser infecção fúngica que requer tratamento antifúngico específico 4, 5
• Não usar vaselina cronicamente nos lábios: Promove desidratação da mucosa e risco de infecção secundária 8
• Não iniciar limpeza interdental se não for hábito prévio: Pode romper barreira epitelial durante tratamento ativo 8
• Não negligenciar avaliação de xerostomia: Boca seca perpetua o problema e requer tratamento específico 8, 1

Medidas de Suporte Contínuo

• Hidratação adequada: Manter boca úmida bebendo líquidos frequentemente 8
• Evitar tabaco e álcool: Agravam xerostomia e halitose 1
• Dieta: Evitar alimentos ácidos, picantes ou muito quentes se houver desconforto oral 8
• Trocar escova dental mensalmente: Reduz recolonização bacteriana 8