What is the recommended diagnostic work‑up for suspected lymphoma in a patient presenting with recurrent ascites and mesenteric lymphadenopathy?

Pendekatan Diagnostik Limfoma pada Pasien dengan Asites Berulang dan Limfadenopati Mesenterika

Pada pasien dengan asites berulang dan limfadenopati mesenterika yang dicurigai limfoma, langkah diagnostik utama adalah biopsi eksisional kelenjar getah bening untuk konfirmasi histopatologi definitif, dikombinasikan dengan CT scan kontras toraks-abdomen-pelvis untuk pemetaan penyakit sistemik. 1

Evaluasi Klinis Awal

• Dokumentasikan gejala B: demam persisten, keringat malam yang membasahi, dan penurunan berat badan >10% dalam 6 bulan terakhir—ketiganya meningkatkan kecurigaan limfoma secara signifikan 2, 3
• Periksa karakteristik kelenjar getah bening: ukuran (>15 mm axis pendek memerlukan investigasi lanjut), konsistensi, mobilitas, dan ada tidaknya matting 1
• Riwayat gastrointestinal lengkap: frekuensi buang air besar, darah atau mukus dalam tinja, mual/muntah—karena limfoma dapat melibatkan saluran cerna secara primer 2, 1
• Evaluasi hepatosplenomegali: pembesaran organ ini sering menyertai limfoma dengan keterlibatan peritoneal 4

Pemeriksaan Laboratorium Wajib

• Hitung darah lengkap dengan diferensial: deteksi limfositosis, sitopenia, atau limfosit atipikal 2
• Panel metabolik komprehensif: fungsi hati dan ginjal sebagai baseline 2, 1
• Laktat dehidrogenase (LDH) serum: peningkatan merupakan penanda prognostik penting pada gangguan limfoproliferatif 2, 1
• Serologi infeksi: HIV, hepatitis B dan C—untuk menyingkirkan penyebab infeksius limfadenopati 2, 1
• Elektroforesis protein serum dan urin: untuk mendeteksi komponen monoklonal 2
• Marker inflamasi: C-reactive protein dan laju endap darah untuk menilai inflamasi sistemik 1

Pencitraan Diagnostik

CT Scan Kontras (Modalitas Lini Pertama)

CT scan kontras leher-toraks-abdomen-pelvis adalah pemeriksaan pencitraan wajib pertama untuk memetakan luasnya penyakit nodal dan mengidentifikasi patologi intra-abdominal. 1

• Evaluasi kelenjar getah bening: catat diameter axis pendek terbesar, hilangnya hilus lemak, bentuk bulat, densitas heterogen, atau nekrosis sentral sebagai fitur risiko tinggi 1
• Temuan abdominal kunci: kelenjar mesenterika, penebalan dinding usus, hepatosplenomegali, asites, dan massa—untuk mendeteksi kemungkinan keganasan GI primer 1, 4
• Pola distribusi: keterlibatan multipel kelenjar mesenterika dengan asites sangat sugestif limfoma, terutama diffuse large B-cell lymphoma 4

PET-CT (Indikasi Selektif)

• Direkomendasikan untuk staging limfoma setelah diagnosis histopatologi terkonfirmasi, terutama untuk limfoma Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin yang FDG-avid 2
• Berguna untuk memandu biopsi ketika ada kecurigaan transformasi high-grade berdasarkan data klinis/laboratorium 2
• Tidak direkomendasikan sebagai pemeriksaan awal sebelum konfirmasi jaringan, karena banyak kondisi jinak juga dapat FDG-avid 2

Konfirmasi Diagnosis Jaringan

Biopsi Eksisional (Standar Emas)

Biopsi eksisional kelenjar getah bening adalah prosedur pilihan karena menyediakan arsitektur jaringan lengkap yang diperlukan untuk subtipe limfoma. 1, 3

• Indikasi mutlak: kelenjar >15 mm atau dengan fitur CT yang mencurigakan 1
• Keunggulan: memungkinkan evaluasi morfologi, imunofenotipe, flow cytometry, dan studi molekuler komprehensif 1, 3
• Lokasi target: pilih kelenjar yang paling mudah diakses namun representatif; hindari kelenjar inguinal jika memungkinkan karena sering reaktif 1

Biopsi Core-Needle (Alternatif)

• Dapat diterima jika eksisi tidak feasible, namun fine-needle aspiration (FNA) saja tidak cukup untuk diagnosis definitif limfoma 1, 3
• Biopsi laparoskopi untuk kelenjar mesenterika/retroperitoneal: aman dan reliabel ketika pendekatan perkutan sulit karena lokasi atau ukuran kelenjar 5
• Keuntungan laparoskopi: dapat memperoleh spesimen adekuat terlepas dari lokasi, menghindari komplikasi laparotomi, dan memungkinkan evaluasi peritoneal langsung 5

Panel Imunohistokimia Wajib

• Untuk limfoma Hodgkin klasik: CD15+/CD30+/CD20- adalah imunofenotipe tipikal 3
• Untuk limfoma sel B: minimal CD20, CD10, CD5, CD23, cyclin D1, dan IgD 2
• Untuk mantle cell lymphoma: konfirmasi overekspresi cyclin D1 atau translokasi t(11;14) yang patognomonik 6
• Ki-67 proliferation index: faktor risiko biologis paling established, terutama untuk mantle cell lymphoma 2, 6

Evaluasi Asites

Parasentesis Diagnostik

• Analisis cairan asites: hitung sel, sitologi, kultur, albumin serum-ascites gradient (SAAG) 2
• Sitologi peritoneal: untuk menyingkirkan limfoma rekuren, meskipun sitologi negatif tidak menyingkirkan limfoma peritoneal 7
• SAAG rendah dengan asites rekuren: pertimbangkan obstruksi limfatik, yang dapat terjadi pada limfoma dengan keterlibatan mesenterika masif 7, 4

Pencitraan Tambahan untuk Asites

• Ultrasonografi abdomen: dapat mendeteksi lesi fokal splenik dan memberikan informasi tambahan pada CT untuk evaluasi limfadenopati 2
• Endoscopic ultrasound: berguna jika ada kecurigaan keterlibatan lambung atau duodenum 2

Evaluasi Gastrointestinal

Endoskopi (Indikasi Berdasarkan Temuan)

• Esofagogastroduodenoskopi (EGD): wajib jika CT menunjukkan penebalan dinding lambung atau duodenum, atau pada limfoma zona marginal ekstranodal 2
• Kolonoskopi dengan biopsi: lakukan ketika CT menunjukkan penebalan dinding kolon, massa, atau gejala GI persisten—untuk menyingkirkan inflammatory bowel disease, infeksi, atau kanker kolorektal 1
• Biopsi multipel: ambil dari setiap region lambung, duodenum, dan junction gastroesofageal, serta dari setiap area dengan penampilan abnormal 2

Studi Tinja

• Panel infeksi: kultur, ova/parasit, toksin Clostridioides difficile 1
• Fecal calprotectin: untuk menyingkirkan inflammatory bowel disease 1

Algoritma Manajemen Bertahap

Hari 1-2: Evaluasi Awal

1. Peroleh panel laboratorium lengkap (CBC, metabolik, LDH, serologi) 1
2. CT scan kontras leher-toraks-abdomen-pelvis segera 1
3. Parasentesis diagnostik untuk karakterisasi asites 2, 7

Berdasarkan Hasil CT:

Jika kelenjar >15 mm atau fitur imaging risiko tinggi:

• Lanjutkan ke biopsi eksisional dalam 1-2 minggu 1, 6
• Jika kelenjar mesenterika tidak dapat diakses secara perkutan, pertimbangkan biopsi laparoskopi 5

Jika limfadenopati abdominal ekstensif:

• Pertimbangkan biopsi core CT-guided dari kelenjar yang paling mudah diakses 1
• Koordinasikan dengan ahli bedah untuk kemungkinan laparoskopi diagnostik 5

Jika patologi GI teridentifikasi pada CT:

• Koordinasikan evaluasi endoskopi (atas atau bawah) dengan biopsi terarah 1
• Jangan tunda biopsi kelenjar getah bening sambil menunggu endoskopi 1

Setelah Konfirmasi Limfoma:

1. Lengkapi staging: PET-CT dari skull base hingga mid-thigh 2, 3
2. Biopsi sumsum tulang: jika PET scan positif atau untuk subtipe tertentu (mantle cell, marginal zone) 2
3. Rujuk ke hematologi-onkologi untuk perencanaan terapi definitif 1, 3
4. Hitung skor prognostik: MIPI-c untuk mantle cell lymphoma, MALT-IPI untuk marginal zone lymphoma 2, 6

Jebakan Kritis yang Harus Dihindari

• Jangan mengandalkan FNA saja untuk eksklusi limfoma—jaringan eksisional diperlukan untuk diagnosis akurat 1, 3
• Hindari antibiotik empiris tanpa infeksi bakterial terdokumentasi, karena dapat menutupi keganasan dan menunda work-up definitif 1
• Jangan abaikan limfadenopati "reaktif" pada pasien ≥60 tahun—usia secara bermakna meningkatkan risiko keganasan 1
• Jangan anggap gejala GI sebagai kebetulan—dapat mengindikasikan keganasan gastrointestinal primer yang menyebabkan penyebaran nodal 1, 4
• Jangan tunda pencitraan sambil menunggu resolusi spontan—durasi gejala 4 hari pada kelompok usia ini memerlukan investigasi segera 1
• Jangan lakukan TIPS pada asites rekuren jika dicurigai limfoma—repeated paracentesis adalah pendekatan yang direkomendasikan 2
• Jangan abaikan kemungkinan obstruksi limfatik sebagai penyebab asites, terutama jika SAAG rendah dan sitologi negatif 7

Pertimbangan Khusus Subtipe Limfoma

Limfoma Zona Marginal Ekstranodal (EMZL)

• Keterlibatan multipel situs mukosa tidak jarang (25-50% kasus), sehingga EGD rutin mungkin advisable 2
• Infiltrasi sumsum tulang dilaporkan pada 2-20% kasus, lebih umum pada limfoma non-gastrik 2

Mantle Cell Lymphoma (MCL)

• Keterlibatan gastrointestinal ditemukan pada mayoritas pasien jika dianalisis secara menyeluruh 2
• Endoskopi gastrointestinal direkomendasikan pada kasus stadium terbatas I/II yang jarang untuk mendeteksi keterlibatan asimtomatik 2

Diffuse Large B-Cell Lymphoma (DLBCL)

• Paling sering menyebabkan "peritoneal lymphomatosis" dengan asites, penebalan peritoneal, dan massa omental/mesenterika 4
• Dapat menyerupai karsinomatosis peritoneal pada CT, sehingga harus dimasukkan dalam diagnosis banding pada pasien laki-laki dengan asites dan penyebab penebalan peritoneal yang tidak teridentifikasi 4