What is the appropriate treatment for an 18‑month‑old child with cervical adenitis?

Traitement de l'adénite cervicale chez un enfant de 18 mois

Pour un enfant de 18 mois avec adénite cervicale, le traitement dépend de la présentation clinique : l'adénite bactérienne aiguë nécessite des antibiotiques couvrant Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes, tandis que l'adénite mycobactérienne non tuberculeuse (la plus fréquente dans ce groupe d'âge) requiert une excision chirurgicale complète sans chimiothérapie. 1, 2

Évaluation initiale et diagnostic différentiel

L'âge de 18 mois place cet enfant dans la période de risque maximal pour l'adénite mycobactérienne non tuberculeuse (MNT), qui survient principalement entre 1 et 5 ans en raison du contact fréquent avec le sol et l'eau. 1, 2 Environ 80% des cas d'adénite mycobactérienne cervicale prouvés par culture chez les enfants sont dus au complexe Mycobacterium avium. 3, 1

Caractéristiques cliniques à rechercher :

Adénite bactérienne aiguë :

• Début rapide avec fièvre, sensibilité et érythème sus-jacent 1
• Présentation unilatérale ou bilatérale 4, 5
• Causée par S. aureus ou S. pyogenes dans 40-80% des cas 4, 5

Adénite mycobactérienne non tuberculeuse :

• Développement insidieux sans symptômes systémiques 1, 2
• Présentation unilatérale dans 95% des cas, ganglion non douloureux 1, 2
• Absence de fièvre, d'érythème ou de sensibilité marquée 3, 1

Algorithme de traitement

Si présentation aiguë avec signes d'infection bactérienne :

Antibiothérapie empirique immédiate :

• Utiliser un antibiotique couvrant à la fois S. aureus et S. pyogenes 4, 5, 6
• Options : pénicilline semi-synthétique résistante aux pénicillinases (dicloxacilline) ou érythromycine 7, 8
• Durée : 10 jours de traitement standard 3
• Réévaluation dans 48-72 heures pour vérifier la réponse clinique 4, 5

Note importante : Une étude récente (2022) n'a pas démontré de différence significative dans les résultats cliniques entre les antibiotiques couvrant uniquement les streptocoques versus ceux couvrant également S. aureus, mais la couverture de S. aureus reste recommandée car c'est le pathogène prédominant. 6

Si présentation subaiguë/chronique sans signes d'infection bactérienne aiguë :

Éviter les antibiotiques empiriques :

• Ne pas traiter avec des antibiotiques en l'absence de signes d'infection bactérienne aiguë, car cela peut retarder le diagnostic et le traitement des conditions sous-jacentes 1, 9
• L'erreur fréquente est de traiter une adénite MNT comme une infection bactérienne avec des antibiotiques inappropriés 1

Investigations nécessaires :

• Test cutané à la tuberculine (PPD) pour distinguer la tuberculose de la MNT 3, 1, 2
• Radiographie thoracique pour exclure une atteinte intrathoracique ou une tuberculose 9, 2
• Échographie comme modalité d'imagerie initiale (non radiante) 2

Traitement définitif pour adénite MNT :

• L'excision chirurgicale complète sans chimiothérapie est le traitement de choix, avec un taux de succès d'environ 95% 3, 1, 2
• Éviter la biopsie incisionnelle seule, car elle augmente le risque de formation de fistule et de drainage chronique 3, 2
• L'utilisation d'anti-tuberculeux seuls (sans macrolide) doit être évitée 3

Situations particulières nécessitant une approche modifiée :

Si risque chirurgical élevé (ganglions ≥5 cm ou sites anatomiques difficiles) :

• Envisager un régime multimédication à base de clarithromycine en combinaison avec des corticostéroïdes 1, 2
• Cette approche a une expérience limitée mais est soutenue par l'activité prouvée de la clarithromycine contre le MAC 3

Si test PPD fortement positif (≥15 mm) :

• Initier un traitement anti-tuberculeux en attendant les résultats de culture, surtout s'il existe des facteurs de risque de tuberculose (antécédents familiaux, enfant né à l'étranger) 3
• Arrêter le traitement anti-tuberculeux si les cultures ne révèlent aucune mycobactérie, sauf en présence de facteurs de risque significatifs 3

Pièges courants à éviter

• Ne pas effectuer de biopsie incisionnelle seule si une MNT est suspectée, car cela entraîne fréquemment une maladie clinique persistante avec formation de sinus et drainage chronique 3, 2
• Ne pas traiter empiriquement avec des antibiotiques en l'absence de signes d'infection bactérienne aiguë (début rapide, fièvre, sensibilité, érythème) 1, 9
• Ne pas confondre l'adénite MNT avec une infection bactérienne - l'adénite MNT se développe de manière insidieuse sans symptômes systémiques 1

Suivi et surveillance

• Pour l'adénite bactérienne traitée avec antibiotiques : réévaluation dans 2 semaines pour évaluer la résolution, la progression ou la persistance 1
• Si résolution incomplète après traitement antibiotique : procéder à une investigation définitive, car une résolution partielle peut représenter une infection dans une malignité sous-jacente 1
• Après excision chirurgicale pour MNT : surveillance pour récidive, qui nécessiterait généralement une deuxième intervention chirurgicale 3