In an adult patient presenting to the emergency department with suspected community‑acquired pneumonia (CAP), what are the initial management steps, severity assessment, and appropriate empiric antibiotic regimens for outpatient, inpatient non‑ICU, and ICU care?

Manejo da Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC): Condutas Iniciais e Prescrição no Pronto-Socorro

Avaliação Inicial de Gravidade e Decisão de Internação

A decisão de internar ou tratar ambulatorialmente deve ser baseada em escores de gravidade validados (PSI ou CURB-65) combinados com julgamento clínico. 1

Critérios para Tratamento Ambulatorial

• Pacientes classificados como PSI classe I–III ou CURB-65 0–1 podem ser tratados ambulatorialmente, desde que não apresentem comorbidades instáveis, consigam ingerir medicação oral e tenham suporte domiciliar adequado. 1, 2
• O escore CURB-65 avalia: Confusão mental, Ureia >7 mmol/L (ou >20 mg/dL), Respiratory rate (frequência respiratória) ≥30/min, Blood pressure (pressão arterial) sistólica <90 mmHg ou diastólica ≤60 mmHg, idade ≥65 anos. 1, 3

Critérios para Internação Hospitalar

• CURB-65 ≥2 indica necessidade de internação hospitalar. 1
• PSI classe IV–V requer hospitalização. 1, 2
• Presença de hipotensão (PAS <90 mmHg), hipoxemia (SpO₂ <92% ou PaO₂ <8 kPa), frequência respiratória >30/min, infiltrados multilobares, incapacidade de manter ingesta oral ou alteração do estado mental exigem internação independentemente do escore. 1

Critérios para Admissão em UTI

• Admissão em UTI é obrigatória quando presente UM critério maior (choque séptico necessitando vasopressores OU insuficiência respiratória necessitando ventilação mecânica) OU ≥3 critérios menores. 1, 2
• Critérios menores: confusão mental, frequência respiratória ≥30/min, PAS <90 mmHg, infiltrados multilobares, PaO₂/FiO₂ <250, uremia, leucopenia, trombocitopenia, hipotermia ou necessidade de reposição volêmica agressiva. 1, 2

Investigações Diagnósticas no Pronto-Socorro

Para Pacientes Ambulatoriais

• Radiografia de tórax não é estritamente necessária para pacientes clinicamente estáveis tratados ambulatorialmente, mas quando disponível confirma o diagnóstico e exclui complicações. 1, 4
• Oximetria de pulso deve ser realizada em todos os casos suspeitos; hipoxemia documentada (SpO₂ <92%) exige internação. 1
• Investigações microbiológicas de rotina não são recomendadas; cultura de escarro deve ser considerada apenas para pacientes que não respondem à terapia empírica. 1, 4

Para Pacientes Hospitalizados (Não-UTI)

• Obter hemoculturas (duas amostras de sítios diferentes) e Gram/cultura de escarro ANTES da primeira dose de antibiótico em todos os pacientes hospitalizados para permitir terapia direcionada posterior. 1, 2
• Realizar radiografia de tórax, hemograma completo, ureia, eletrólitos, função hepática e renal, proteína C reativa (quando disponível) e avaliação de oxigenação. 1
• Teste de antígeno urinário para Legionella pneumophila sorogrupo 1 deve ser considerado em PAC grave ou pacientes de UTI. 1, 2

Para Pacientes de UTI

• Além dos exames acima, considerar testes sorológicos pareados para patógenos atípicos, teste de antígeno pneumocócico e investigação para Legionella em todos os pacientes com PAC grave. 1

Prescrição de Antibióticos Empíricos no Pronto-Socorro

Timing Crítico

A primeira dose de antibiótico deve ser administrada IMEDIATAMENTE no pronto-socorro após o diagnóstico; atraso superior a 8 horas aumenta a mortalidade em 30 dias em 20–30%. 1, 2, 4

Pacientes Ambulatoriais – Adultos Previamente Saudáveis (Sem Comorbidades)

Primeira linha: Amoxicilina 1 g VO 3x/dia por 5–7 dias – retém atividade contra 90–95% dos isolados de Streptococcus pneumoniae, incluindo cepas resistentes à penicilina, fornecendo cobertura pneumocócica superior comparada a cefalosporinas orais. 1, 2, 4

• Alternativa aceitável: Doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 5–7 dias, oferecendo cobertura de patógenos típicos e atípicos. 1, 2, 4
• Macrolídeos (azitromicina ou claritromicina) devem ser usados APENAS quando a resistência pneumocócica local a macrolídeos for documentada <25%; na maioria das regiões do Brasil e EUA a resistência é 20–30%, tornando monoterapia com macrolídeo insegura como primeira linha. 1, 2, 4

Pacientes Ambulatoriais – Com Comorbidades ou Uso Recente de Antibióticos

Comorbidades incluem: DPOC, diabetes, doença cardíaca/hepática/renal crônica, alcoolismo, neoplasia, asplenia, imunossupressão ou uso de antibióticos nos últimos 90 dias. 1, 2

Opção 1 – Terapia combinada: β-lactâmico (amoxicilina-clavulanato 875/125 mg VO 2x/dia, cefpodoxima ou cefuroxima) MAIS macrolídeo (azitromicina 500 mg dia 1, depois 250 mg/dia dias 2–5; ou claritromicina 500 mg 2x/dia) OU doxiciclina 100 mg 2x/dia por 5–7 dias. 1, 2, 4

Opção 2 – Fluoroquinolona respiratória: Levofloxacino 750 mg VO 1x/dia OU moxifloxacino 400 mg VO 1x/dia por 5–7 dias quando β-lactâmicos ou macrolídeos são contraindicados, reconhecendo advertências da FDA sobre eventos adversos graves. 1, 2, 4

Pacientes Hospitalizados (Não-UTI)

Duas opções igualmente eficazes com forte recomendação e evidência de alta qualidade:

1. β-lactâmico + macrolídeo: Ceftriaxona 1–2 g IV 1x/dia MAIS azitromicina 500 mg IV ou VO 1x/dia. 1, 2, 4

   • β-lactâmicos alternativos: cefotaxima 1–2 g IV 8/8h OU ampicilina-sulbactam 3 g IV 6/6h, sempre combinados com macrolídeo. 1, 2

2. Fluoroquinolona respiratória em monoterapia: Levofloxacino 750 mg IV 1x/dia OU moxifloxacino 400 mg IV 1x/dia. 1, 2, 4

   • Revisões sistemáticas demonstram menos falhas clínicas e descontinuações de tratamento com fluoroquinolonas comparadas a combinações β-lactâmico/macrolídeo. 2
   • Reservar para pacientes com alergia à penicilina devido a advertências da FDA. 1, 2, 4

Pacientes de UTI (PAC Grave)

Terapia combinada é OBRIGATÓRIA para todos os pacientes de UTI; monoterapia com β-lactâmico está associada a maior mortalidade. 1, 2, 4

Regime preferido: Ceftriaxona 2 g IV 1x/dia (ou cefotaxima 1–2 g IV 8/8h ou ampicilina-sulbactam 3 g IV 6/6h) MAIS azitromicina 500 mg IV 1x/dia OU fluoroquinolona respiratória (levofloxacino 750 mg IV 1x/dia ou moxifloxacino 400 mg IV 1x/dia). 1, 2, 4

• Para pacientes alérgicos à penicilina em UTI: aztreonam 2 g IV 8/8h MAIS fluoroquinolona respiratória. 1, 2

Cobertura para Patógenos Resistentes (Apenas Quando Fatores de Risco Presentes)

Cobertura Antipseudomonas

Adicionar APENAS quando fatores de risco documentados estão presentes:

• Doença pulmonar estrutural (bronquiectasias, fibrose cística)
• Hospitalização recente com antibióticos IV nos últimos 90 dias
• Isolamento respiratório prévio de Pseudomonas aeruginosa
• Exposição crônica ou prolongada a antibióticos de amplo espectro (≥7 dias no último mês) 1, 2, 4

Regime: Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV 6/6h MAIS ciprofloxacino 400 mg IV 8/8h OU levofloxacino 750 mg IV 1x/dia MAIS aminoglicosídeo (gentamicina ou tobramicina 5–7 mg/kg IV 1x/dia) para cobertura dupla antipseudomonas. 1, 2, 4

Cobertura para MRSA

Adicionar APENAS quando fatores de risco presentes:

• Infecção/colonização prévia por MRSA
• Hospitalização recente com antibióticos IV
• Pneumonia pós-influenza
• Infiltrados cavitários na imagem 1, 2, 4

Regime: Vancomicina 15 mg/kg IV 8–12/12h (alvo de vale 15–20 µg/mL) OU linezolida 600 mg IV 12/12h, adicionado ao regime base de PAC. 1, 2, 4

Duração da Terapia e Transição para Via Oral

Duração Mínima

• Tratar por no mínimo 5 dias E até que o paciente esteja afebril por 48–72h com não mais que um sinal de instabilidade clínica. 1, 2, 4
• Duração típica para PAC não complicada: 5–7 dias. 1, 2, 4
• Estender para 14–21 dias APENAS para Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus ou bacilos gram-negativos entéricos. 1, 2, 4

Critérios para Transição IV → Oral

Trocar de IV para oral quando o paciente está:

• Hemodinamicamente estável (PAS ≥90 mmHg, FC ≤100 bpm)
• Clinicamente melhorando
• Afebril por 48–72h
• Frequência respiratória ≤24/min
• SpO₂ ≥90% em ar ambiente
• Capaz de ingerir medicação oral
• Função gastrointestinal normal 1, 2, 4

Tipicamente alcançado no dia 2–3 de hospitalização. 1, 2, 4

Opções de Step-Down Oral

• Amoxicilina 1 g VO 3x/dia MAIS azitromicina 500 mg VO 1x/dia (ou continuar azitromicina sozinha após 2–3 dias de terapia IV). 2, 4
• Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg VO 2x/dia MAIS azitromicina. 2, 4

Armadilhas Críticas a Evitar

• NUNCA usar monoterapia com macrolídeo em pacientes hospitalizados – falha em cobrir patógenos típicos como S. pneumoniae e está associada a falha terapêutica. 1, 2, 4
• NUNCA usar monoterapia com macrolídeo em ambulatório quando resistência pneumocócica local a macrolídeos excede 25% – aumenta risco de bacteremia de escape e falha. 1, 2, 4
• Evitar uso indiscriminado de fluoroquinolonas em PAC ambulatorial não complicada devido a advertências da FDA sobre eventos adversos graves (ruptura de tendão, neuropatia periférica, dissecção aórtica) e preocupações com resistência. 1, 2, 4
• NÃO adicionar agentes antipseudomonas ou anti-MRSA rotineiramente sem fatores de risco documentados – promove resistência sem benefício clínico. 1, 2, 4
• NÃO atrasar administração de antibióticos para aguardar culturas – espécimes devem ser coletados rapidamente, mas terapia não deve ser adiada. 1, 2, 4

Monitoramento e Reavaliação

Pacientes Ambulatoriais

• Revisão clínica obrigatória em 48 horas (ou antes se sintomas piorarem) para avaliar resposta, ingesta oral e aderência. 1, 2, 4
• Indicadores de falha terapêutica que exigem referência hospitalar: sem melhora clínica no dia 2–3, desenvolvimento de desconforto respiratório (FR >30/min, SpO₂ <92%), incapacidade de tolerar antibióticos orais ou novas complicações como derrame pleural. 1, 2, 4

Pacientes Hospitalizados

• Monitorar temperatura, frequência respiratória, pulso, pressão arterial, estado mental e saturação de oxigênio pelo menos 2x/dia para detectar deterioração precoce. 1, 4
• Se sem melhora clínica no dia 2–3: obter radiografia de tórax repetida, marcadores inflamatórios (PCR, leucograma) e espécimes microbiológicos adicionais para avaliar complicações como derrame pleural, empiema ou organismos resistentes. 1, 5, 4

Estratégias de Escalada

• Se falha com monoterapia de amoxicilina: adicionar ou substituir por macrolídeo para cobrir patógenos atípicos. 1, 2, 4
• Se falha com terapia combinada: trocar para fluoroquinolona respiratória. 1, 2, 4

Seguimento e Prevenção

• Seguimento de rotina em 6 semanas para todos os pacientes; radiografia de tórax apenas para aqueles com sintomas persistentes, sinais físicos anormais ou alto risco para malignidade subjacente (fumantes >50 anos). 1, 2, 4
• Oferecer vacina pneumocócica polissacarídica para todos os adultos ≥65 anos e aqueles com condições de alto risco. 1, 2, 4
• Recomendar vacinação anual contra influenza para todos os pacientes. 1, 2, 4
• Fornecer aconselhamento para cessação do tabagismo a todos os fumantes atuais. 1, 2, 4