What is the most likely diagnosis in a patient presenting with sore throat, oral thrush, nausea, hyponatremia, and hypokalemia?

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Diagnóstico Más Probable: Insuficiencia Suprarrenal (Enfermedad de Addison)

La combinación de dolor de garganta, candidiasis oral (jamur di lidah), náuseas, hiponatremia e hipokalemia apunta fuertemente hacia insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison), especialmente cuando la candidiasis oral sugiere un estado de inmunosupresión subyacente.

Razonamiento Diagnóstico Algorítmico

1. Análisis de la Candidiasis Oral como Marcador

La candidiasis oral es un marcador importante de inmunosupresión y puede ser la manifestación inicial de enfermedades sistémicas 1, 2. En pacientes aparentemente sanos, la presencia de candidiasis oral debe impulsar la evaluación de:

  • Infección por VIH: La candidiasis oral es una de las manifestaciones más tempranas de la enfermedad por VIH y un fuerte predictor de progresión a SIDA 1, 3. Puede ser el indicador inicial de infección por VIH en aproximadamente el 10% de los adultos infectados 4.
  • Diabetes mellitus: Estado hiperglucémico que favorece el crecimiento de Candida 2
  • Deficiencias hematínicas: Anemia, deficiencia de hierro 2
  • Inmunosupresión por otras causas: Incluyendo insuficiencia suprarrenal 2

2. Interpretación de los Trastornos Electrolíticos

La combinación específica de hiponatremia E hipokalemia es altamente sugestiva de insuficiencia suprarrenal 5:

  • Hiponatremia: Resulta de la deficiencia de cortisol y aldosterona, causando pérdidas renales de sodio y retención inadecuada de agua 5
  • Hipokalemia: Aunque la insuficiencia suprarrenal típicamente causa hiperkalemia por deficiencia de aldosterona, la hipokalemia puede ocurrir cuando hay pérdidas gastrointestinales significativas (vómitos, diarrea) superpuestas 5

3. Algoritmo de Evaluación Diagnóstica

Paso 1: Evaluación Inmediata de Laboratorio

  • Cortisol sérico matutino (8 AM)
  • ACTH plasmática
  • Electrolitos séricos completos (Na, K, Cl, HCO3)
  • Glucosa sérica
  • Prueba de estimulación con ACTH (prueba de cosintropina)
  • Osmolalidad sérica y urinaria
  • Sodio urinario 6, 5

Paso 2: Evaluación de Estado de Volumen

  • Signos de hipovolemia: hipotensión ortostática, taquicardia, mucosas secas, disminución del turgor cutáneo 6
  • La insuficiencia suprarrenal típicamente presenta hipovolemia con pérdidas renales de sodio (sodio urinario >20 mmol/L) 5

Paso 3: Evaluación de VIH

  • Prueba de anticuerpos VIH (ELISA y Western blot)
  • Recuento de CD4 si es VIH positivo
  • La candidiasis oral en pacientes VIH positivos es más común con recuentos bajos de CD4 1, 7

Paso 4: Evaluación de Otras Causas de Inmunosupresión

  • Hemograma completo con diferencial
  • Hemoglobina A1c (para diabetes)
  • TSH (para hipotiroidismo) 8, 5
  • Función renal (creatinina, BUN)

Diagnósticos Diferenciales Clave

Insuficiencia Suprarrenal Primaria (Más Probable)

  • Características de apoyo: Hiponatremia + hipokalemia (con pérdidas GI), náuseas, candidiasis oral (por inmunosupresión relativa), dolor de garganta (posible infección oportunista)
  • Prueba confirmatoria: Cortisol matutino bajo (<3 μg/dL) con ACTH elevada (>200 pg/mL), respuesta inadecuada a estimulación con ACTH 5

Infección por VIH con Candidiasis Orofaríngea

  • Características de apoyo: Candidiasis oral como manifestación temprana, posible hiponatremia por SIADH o insuficiencia suprarrenal secundaria 1, 3, 4
  • Prueba confirmatoria: Serología VIH positiva, recuento bajo de CD4 1
  • Nota crítica: La candidiasis oral bien establecida en pacientes VIH bajo HAART puede indicar falla del tratamiento 3

SIADH con Infección Oportunista

  • Características de apoyo: Hiponatremia euvolémica, osmolalidad urinaria >300 mOsm/kg, sodio urinario >20-40 mmol/L 6
  • Menos probable: No explica la hipokalemia ni la inmunosupresión subyacente 6

Trampas Comunes a Evitar

  1. No evaluar VIH en pacientes con candidiasis oral: La candidiasis oral puede ser el primer indicador de infección por VIH en aproximadamente el 10% de los casos 4

  2. Asumir que toda hiponatremia con hipokalemia es por pérdidas GI simples: Esta combinación debe impulsar la evaluación de insuficiencia suprarrenal 5

  3. No distinguir entre insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria: La medición de ACTH es crucial - ACTH elevada indica insuficiencia primaria (Addison), ACTH baja indica insuficiencia secundaria 5

  4. Ignorar la candidiasis oral como marcador de enfermedad sistémica: La candidiasis oral no ocurre sin una causa subyacente y debe considerarse una "enfermedad de los enfermos" 2

  5. No considerar múltiples etiologías concurrentes: Un paciente puede tener VIH con insuficiencia suprarrenal secundaria, o diabetes con candidiasis oral e hiponatremia por otra causa 5, 2

Manejo Inicial Urgente

Si se sospecha crisis suprarrenal (hipotensión, alteración del estado mental, hiponatremia severa <120 mmol/L):

  • Administrar hidrocortisona 100 mg IV inmediatamente, luego 50-100 mg IV cada 6-8 horas 5
  • Reposición de volumen con solución salina isotónica (0.9% NaCl) a 15-20 mL/kg/h inicialmente 6, 5
  • Corrección de hiponatremia: no exceder 8 mmol/L en 24 horas para prevenir síndrome de desmielinización osmótica 6
  • Corrección de hipokalemia: administrar KCl según déficit calculado 8
  • Monitoreo de electrolitos cada 2-4 horas durante la corrección inicial 6

Para candidiasis oral:

  • Fluconazol 100-200 mg VO diariamente por 7-14 días (primera línea) 7
  • Alternativa: Nistatina tópica o clotrimazol tópico si la candidiasis es leve 7
  • Nota: La presencia de candidiasis oral bien establecida en pacientes bajo tratamiento puede indicar falla terapéutica o no adherencia 3

References

1
Research

Oral candidosis in HIV-infected patients.

Current HIV research, 2008

5
Guideline

Hyponatremia Causes and Risk Factors

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

6
Guideline

Management of Sodium Imbalance

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

7
Research

Treatment of oropharyngeal candidiasis in HIV-positive patients.

Journal of the American Academy of Dermatology, 1994

8
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

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