A patient taking losartan twice daily continues to have blood pressure spikes; what is the appropriate next step in managing his hypertension?

Manejo de Picos Pressóricos em Paciente Usando Losartana 2x ao Dia

Recomendação Direta

Aumente a dose total diária de losartana para 100 mg (administrada como 50 mg duas vezes ao dia ou 100 mg uma vez ao dia) e, se a pressão arterial permanecer ≥140/90 mmHg após 2-4 semanas, adicione hidroclorotiazida 12,5-25 mg uma vez ao dia como segundo agente. 1, 2, 3

Avaliação Inicial Essencial

Antes de intensificar a terapia, é fundamental:

• Confirmar a adesão medicamentosa, pois a não-adesão é a causa mais comum de falha aparente do tratamento 1, 2
• Verificar a dose atual total diária – se o paciente está tomando menos de 100 mg/dia total, há espaço para otimização da dose antes de adicionar um segundo agente 1, 2, 3
• Confirmar hipertensão verdadeira com monitorização domiciliar da pressão arterial (≥135/85 mmHg) ou MAPA de 24 horas (≥130/80 mmHg) para excluir hipertensão do avental branco 4, 1

Algoritmo de Titulação da Losartana

Passo 1: Otimizar a Dose de Losartana

• A dose inicial recomendada é 50 mg uma vez ao dia, com titulação para 100 mg uma vez ao dia conforme necessário para controle pressórico 3, 5
• A dose máxima aprovada pela FDA para hipertensão é 100 mg uma vez ao dia 3, 6
• A losartana pode ser administrada uma ou duas vezes ao dia, mas a dose diária total não deve exceder 100 mg para hipertensão 2, 3
• Se o paciente está tomando 50 mg duas vezes ao dia (total 100 mg/dia), esta já é a dose máxima recomendada para hipertensão 2, 3

Passo 2: Reavaliar Após Otimização

• Reavalie a pressão arterial 2-4 semanas após aumentar a dose, com meta de <130/80 mmHg (mínimo aceitável <140/90 mmHg) 1, 2
• Verifique creatinina sérica e potássio 1-2 semanas após o aumento da dose, especialmente em pacientes com diabetes ou doença renal crônica 2

Terapia Combinada: Quando e Como Adicionar

Indicação para Segundo Agente

• Se a pressão arterial permanece ≥140/90 mmHg após 4-8 semanas com losartana 100 mg/dia, adicione um segundo agente 4, 1, 2
• Para hipertensão estágio 2 (≥160/100 mmHg), inicie imediatamente com dois agentes em vez de monoterapia 4, 2

Escolha do Segundo Agente

Opção Preferencial: Diurético Tiazídico

• Adicione hidroclorotiazida 12,5-25 mg uma vez ao dia ou clortalidona 12,5-25 mg uma vez ao dia 4, 1, 2
• A clortalidona é preferida sobre a hidroclorotiazida devido à sua meia-vida mais longa e dados superiores de desfechos cardiovasculares 4, 2
• A combinação losartana + hidroclorotiazida produz reduções aditivas da pressão arterial de aproximadamente 15,5 mmHg sistólica / 9,2 mmHg diastólica 2, 7
• Prefira combinações de dose fixa em comprimido único para melhorar significativamente a adesão 4, 2

Opção Alternativa: Bloqueador dos Canais de Cálcio

• Adicione anlodipino 5-10 mg uma vez ao dia se houver contraindicação ou intolerância a diuréticos 4, 2
• Esta combinação é particularmente benéfica em pacientes com doença renal crônica, diabetes ou doença arterial coronariana 4

Progressão para Terapia Tripla

• Se a pressão arterial permanece ≥140/90 mmHg com terapia dupla otimizada (losartana 100 mg + diurético ou BCC), adicione o terceiro agente da classe restante 4, 1, 2
• A combinação tripla recomendada é: BRA + BCC + diurético tiazídico 4, 2
• Para hipertensão resistente (não controlada com terapia tripla), adicione espironolactona 25-50 mg/dia como quarto agente preferencial 4, 2

Metas de Pressão Arterial e Monitorização

• Meta primária: <130/80 mmHg para a maioria dos adultos 1, 2
• Meta mínima aceitável: <140/90 mmHg 4, 1, 2
• Reavalie a pressão arterial a cada 2-4 semanas após qualquer modificação terapêutica 1, 2
• Objetivo: atingir a meta pressórica dentro de 3 meses da modificação do tratamento 1, 2

Armadilhas Críticas a Evitar

• Nunca combine losartana com inibidores da ECA ou inibidores diretos da renina (alisquireno) – o bloqueio duplo do SRAA aumenta o risco de hipercalemia, síncope e lesão renal aguda em 2-3 vezes sem benefício cardiovascular adicional 4, 2
• Não adicione betabloqueador como segundo ou terceiro agente a menos que haja indicação específica (angina, pós-infarto, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, fibrilação atrial) – betabloqueadores são menos eficazes que BCC ou diuréticos para prevenção de AVC 4, 2
• Não exceda 100 mg/dia de losartana para hipertensão – doses maiores (150 mg/dia) são reservadas para insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, não para hipertensão 2, 3
• Não atrase a intensificação do tratamento – hipertensão estágio 2 requer ação imediata dentro de 2-4 semanas para reduzir risco cardiovascular 4, 2

Modificações de Estilo de Vida (Adjuvantes)

• Restrição de sódio para <2 g/dia produz redução de 5-10 mmHg na pressão sistólica 4, 2
• Dieta DASH reduz a pressão arterial em aproximadamente 11,4/5 mmHg (sistólica/diastólica) 4, 2
• Exercício aeróbico regular (≥30 minutos na maioria dos dias) reduz a pressão em aproximadamente 4/3 mmHg 4, 2
• Limitação de álcool a ≤2 doses/dia para homens e ≤1 dose/dia para mulheres 4, 2

Considerações Especiais de Segurança

• Monitore potássio sérico e creatinina 1-2 semanas após iniciar ou aumentar a dose de losartana, especialmente em pacientes com diabetes ou doença renal crônica 2
• A losartana é absolutamente contraindicada na gravidez devido à toxicidade fetal grave 2
• Em pacientes com insuficiência hepática leve a moderada, inicie com 25 mg uma vez ao dia 3