Obstrução Intestinal Aguda em Paciente Oncológico: Tomografia Computadorizada Urgente
Este paciente oncológico com dor epigástrica e lombar súbita, refratária a analgésicos não-opioides e opioides fracos, requer tomografia computadorizada contrastada de abdome e pelve imediatamente para identificar obstrução intestinal, perfuração ou isquemia mesentérica. 1
Sinais de Alerta Críticos Presentes
Este paciente apresenta múltiplos sinais de alarme que exigem investigação urgente:
- Dor intensa refratária a analgésicos (dipirona e tramadol) é um sinal crítico de possível estrangulamento ou isquemia intestinal 1
- Dor súbita em paciente oncológico com colostomia sugere complicação aguda 1
- Colonoscopia recente sem sucesso aumenta o risco de perfuração iatrogênica ou obstrução não diagnosticada 2
A dor refratária a analgésicos convencionais tem razão de verossimilhança positiva elevada para isquemia intestinal, que apresenta mortalidade até 25% se não tratada prontamente 1.
Investigação Diagnóstica Imediata
TC Contrastada como Padrão-Ouro
A tomografia computadorizada com contraste intravenoso deve ser realizada urgentemente com aproximadamente 90% de acurácia diagnóstica 1. Este exame é superior porque:
- Identifica sinais de isquemia intestinal que exigem cirurgia imediata 1
- Detecta perfuração (pneumoperitônio e líquido livre) 2
- Localiza o sítio e natureza da obstrução 2
- Avalia recorrência tumoral ou metástases 2
- Identifica complicações da colostomia 2
Avaliação Laboratorial Concomitante
Durante a realização da TC, solicitar:
- Lactato sérico: marcador de hipoperfusão tecidual e isquemia intestinal 2
- Procalcitonina (PCT): correlaciona-se significativamente com necrose intestinal e mortalidade 2
- Proteína C-reativa (CRP): avalia gravidade do processo inflamatório 2
- Hemograma completo: leucocitose sugere necrose ou perfuração 1
Conduta Baseada nos Achados
Se TC Mostrar Sinais de Emergência Cirúrgica
Proceder imediatamente à cirurgia se houver 1, 2:
- Pneumoperitônio (perfuração) 2
- Sinais de isquemia/estrangulamento intestinal 1
- Peritonite difusa 1
- Obstrução completa com sofrimento de alça 2
Se TC Mostrar Obstrução Maligna Sem Isquemia
Em paciente oncológico com obstrução intestinal maligna inoperável, considerar 1:
- Octreotida 150-300 mcg SC 2x/dia ou infusão contínua subcutânea (alta eficácia e tolerabilidade) 1
- Dexametasona até 60 mg/dia (descontinuar se sem melhora em 3-5 dias) 1
- Manejo conservador com NPO, sonda nasogástrica e reposição volêmica 3
Se TC Mostrar Complicação da Colostomia
Avaliar 2:
- Prolapso retal complicado (estrangulado ou irredutível) 2
- Obstrução no sítio da colostomia 2
- Perfuração relacionada à colonoscopia recente 2
Armadilhas Comuns a Evitar
Não retardar a TC para realizar outros exames: ultrassonografia tem menor acurácia (90% sensibilidade, 96% especificidade) e radiografia simples é ainda menos sensível 1
Não assumir que dor refratária é apenas "dor oncológica": em pacientes com câncer, 33% dos sintomas atribuídos à terapia oncológica são na verdade não relacionados 2
Não realizar colonoscopia em suspeita de obstrução aguda: risco elevado de perfuração, especialmente após tentativa recente sem sucesso 2
Não administrar loperamida ou antiespasmódicos antes de excluir obstrução completa: risco de megacólon tóxico 2
Manejo da Dor Enquanto Aguarda Investigação
Enquanto a TC é realizada, otimizar analgesia 4, 5:
- Dipirona (metamizol) pode ser aumentada até 3 × 2g/dia (dose máxima efetiva) 4
- Tramadol tem eficácia limitada em dor visceral intensa; considerar opioides fortes se dor persistir 5, 6
- Evitar anti-inflamatórios não esteroides pelo risco de perfuração em obstrução 4
Reavaliação Contínua
Reavaliar o paciente a cada 4-8 horas para desenvolvimento de indicações cirúrgicas 3:
- Piora da dor abdominal 3
- Febre ou taquicardia 1, 3
- Elevação de leucócitos 3
- Aumento de lactato ou acidose metabólica 3
A decisão de realizar TC não deve ser retardada pela disponibilidade do exame, mas em pacientes hemodinamicamente instáveis, a laparotomia exploradora pode ser necessária sem investigação por imagem 2.