What are the causes, diagnostic work‑up, and treatment options for macular hypoperfusion?

Ipoperfusione Maculare

Risposta Diretta

L'ipoperfusione maculare richiede una valutazione urgente per identificare la causa sottostante—principalmente occlusioni arteriose retiniche, retinopatia diabetica avanzata, occlusioni venose retiniche o sindrome ischemica oculare—seguita da trattamento immediato della patologia sistemica per prevenire perdita visiva permanente e ridurre il rischio di ictus e infarto miocardico.

Cause Principali

Occlusioni Arteriose Retiniche

• Occlusione dell'arteria centrale retinica (CRAO) e occlusione di branca arteriosa retinica (BRAO) sono le cause più acute e gravi di ipoperfusione maculare, con origine embolica nella maggior parte dei casi non arteritici 1, 2.
• L'occlusione arteriosa retinica è fortemente associata a stenosi carotidea ipsilaterale, con fino al 40% dei pazienti che presenta stenosi carotidea ≥70% 1.
• I fattori di rischio includono ipertensione, fumo, iperlipidemia, diabete e fibrillazione atriale 1, 2.

Retinopatia Diabetica

• La progressiva chiusura dei vasi retinici causa ipoperfusione e ischemia retinica, manifestata da anomalie venose (dilatazione, beading), IRMA (anomalie microvascolari intraretiniche) e cotton wool spots 3.
• La retinopatia diabetica non proliferativa grave presenta la "regola 4-2-1": emorragie estese, beading venoso o IRMA in tutti e quattro i quadranti retinici 4.
• La non perfusione capillare maculare può spiegare la perdita visiva anche in assenza di edema maculare 3.

Occlusioni Venose Retiniche

• L'occlusione della vena centrale retinica (CRVO) e l'occlusione di branca venosa retinica (BRVO) causano ipoperfusione con gradi variabili di non perfusione capillare 3.
• La CRVO ischemica è definita da ≥10 aree discali di non perfusione capillare all'angiografia con fluoresceina 3.
• Tutte le occlusioni venose sono ischemiche in vari gradi, con uno spettro di non perfusione 3.

Sindrome Ischemica Oculare

• Condizione rara causata da ipoperfusione oculare cronica dovuta a stenosi o occlusione delle arterie carotidi comuni o interne 5, 6.
• L'aterosclerosi è la causa principale, con manifestazioni che includono perdita visiva, dolore orbitale, neovascolarizzazione dell'iride e glaucoma neovascolare 5, 7.
• È bilaterale nel 20% dei casi e implica sempre una grave malattia occlusiva carotidea 5, 6.

Valutazione Diagnostica

Esame Clinico Essenziale

• Acuità visiva prima della dilatazione pupillare 3, 4.
• Valutazione pupillare per difetto pupillare afferente relativo, che corrisponde al livello di ischemia e predice il rischio di neovascolarizzazione 3.
• Biomicroscopia con lampada a fessura per identificare neovascolarizzazione dell'iride (anche sottile) 3, 5.
• Pressione intraoculare e gonioscopia prima della dilatazione, specialmente nei casi di CRVO ischemica o quando il rischio di neovascolarizzazione dell'iride è elevato 3.
• Esame fundoscopico binoculare del polo posteriore e della periferia retinica con oftalmoscopia indiretta 3.

Imaging Diagnostico

Tomografia a Coerenza Ottica (OCT)

• Essenziale per rilevare edema maculare, alterazioni dell'interfaccia vitreoretinica e fluido sottoretinico 3.
• Permette di distinguere l'edema maculare diabetico center-involved da non-center-involved, fondamentale per le decisioni terapeutiche 4.
• Le decisioni di trattamento nella pratica clinica si basano comunemente sulle misurazioni OCT 3.

Angiografia con Fluoresceina (FA)

• Valuta l'estensione dell'occlusione vascolare, il grado di ischemia e l'estensione dell'edema maculare 3.
• Identifica la non perfusione capillare maculare che può spiegare la perdita visiva e la risposta alla terapia 3.
• Distingue i vasi collaterali (che non perdono fluoresceina) dalla neovascolarizzazione retinica (con perdita tardiva) 3.
• Definisce la CRVO ischemica (≥10 aree discali di non perfusione capillare) 3.

OCT Angiografia (OCTA)

• Tecnologia non invasiva simile alla FA nel rilevare non perfusione capillare, ingrandimento della zona avascolare foveale e anomalie vascolari 3.
• Attualmente limitata da artefatti d'immagine e campo visivo limitato; sono necessari studi futuri per determinare se può sostituire la FA 3.
• Dimostra ipoperfusione significativa del plesso capillare profondo nelle occlusioni arteriose retiniche 8.

Valutazione Sistemica Urgente

Per Occlusioni Arteriose Retiniche

• Riferimento immediato al pronto soccorso affiliato a un centro stroke certificato o a una clinica TIA ad accesso rapido 3, 1, 2.
• Risonanza magnetica cerebrale con imaging pesato in diffusione e imaging vascolare 3, 2.
• Valutazione per arterite a cellule giganti in pazienti >50 anni, con inizio urgente di corticosteroidi sistemici se diagnosticata o fortemente sospettata 2.
• Imaging carotideo per malattia occlusiva carotidea, valutazione cardiaca per malattia valvolare e malattia tromboembolica 2.

Per Sindrome Ischemica Oculare

• Imaging delle arterie carotidi e angiografia con fluoresceina fundus per stabilire la diagnosi 5, 6.
• Riferimento a neurologo, chirurgo vascolare e cardiologo, poiché la condizione non colpisce solo gli occhi 5, 6.

Opzioni Terapeutiche

Trattamento Acuto delle Occlusioni Arteriose

Gestione Immediata

• Attivatore tissutale del plasminogeno (tPA) endovenoso può essere considerato per pazienti che si presentano entro 4,5 ore dall'insorgenza dei sintomi (0,9 mg/kg con 10% somministrato in 1 minuto e il resto in 59 minuti) 2.
• Nessun trattamento definitivamente provato per invertire la perdita visiva da CRAO 1.
• Il ritardo nel trattamento riduce significativamente la possibilità di recupero visivo 2.

Prevenzione Secondaria

• Agente antipiastrinico senza ritardo per tutti i pazienti 2.
• Valutazione sistematica per malattia occlusiva carotidea, malattia valvolare cardiaca e malattia tromboembolica 2.
• Nei pazienti più giovani (<50 anni), workup per vasculite o ipercoagulabilità; nei pazienti più anziani (>50 anni), workup embolico 2.

Trattamento della Retinopatia Diabetica

Edema Maculare Diabetico

• Edema maculare diabetico center-involved con perdita visiva: agenti anti-VEGF intravitreali sono efficaci nel migliorare gli esiti visivi 4.
• Edema maculare diabetico non-center-involved: fotocoagulazione laser focale/a griglia rimane l'opzione terapeutica preferita 4.

Retinopatia Diabetica Non Proliferativa Grave

• I pazienti con NPDR grave dovrebbero essere considerati candidati per fotocoagulazione panretinica (scatter) per ridurre il rischio di progressione a malattia proliferativa 3, 4.

Trattamento delle Occlusioni Venose Retiniche

• Agenti anti-VEGF intravitreali per edema maculare basato su misurazioni OCT 3.
• Corticosteroidi intraoculari come opzione terapeutica alternativa 3.
• Fotocoagulazione laser a griglia ha un ruolo ridotto con l'aumento dell'uso di anti-VEGF 3.

Monitoraggio per Neovascolarizzazione

• Monitoraggio regolare essenziale per neovascolarizzazione, poiché l'ipoperfusione può portare a neovascolarizzazione dell'iride o retinica 2.
• Fotocoagulazione panretinica (PRP) raccomandata se si sviluppa neovascolarizzazione 3, 2.
• Gli esami di follow-up dovrebbero includere valutazione dell'acuità visiva, biomicroscopia con lampada a fessura con esame dell'iride, misurazione della pressione intraoculare e gonioscopia non dilatata 2.

Trattamento della Sindrome Ischemica Oculare

• Trattamento locale oculare: conservativo, laser e chirurgico 5.
• Trattamento sistemico: trattamento conservativo e chirurgico dell'arteria carotide 5, 6.
• Rivascolarizzazione carotidea esterna può essere efficace in casi selezionati 9.

Insidie Comuni e Avvertenze

Urgenza del Riferimento

• Il rischio di ictus è massimo nei primi giorni dopo l'insorgenza della perdita visiva, rendendo obbligatoria la diagnosi e il triage tempestivi 3.
• I fornitori di cure oculari non dovrebbero tentare di eseguire ulteriori test prima del riferimento immediato per occlusioni arteriose retiniche acute 3.
• Comunicazione diretta con il team stroke locale aiuterà a determinare la gestione appropriata 3.

Diagnosi Differenziale

• La sindrome ischemica oculare può mimare la retinopatia diabetica e l'occlusione moderata della vena centrale retinica 5.
• La non perfusione capillare maculare può spiegare la perdita visiva anche quando lo spessore retinico all'OCT non è sempre correlato con l'acuità visiva 3.

Controllo dei Fattori di Rischio Sistemici

• Controllo glicemico stretto (mantenimento dell'HbA1c target) e controllo della pressione arteriosa riducono il rischio di insorgenza e progressione della retinopatia diabetica 4.
• Ottimizzazione dei livelli lipidici contribuisce ulteriormente alla riduzione del rischio di malattia retinica 4.

Considerazioni Speciali

• La retinopatia avanzata o l'edema maculare diabetico possono essere asintomatici; i pazienti possono mantenere una buona acuità visiva nonostante una malattia grave 4.
• I pazienti con occlusione arteriosa retinica sono a rischio di sviluppare infarto cerebrale e miocardico, rendendo essenziale la valutazione sistemica non solo per la prognosi visiva ma anche per la sopravvivenza del paziente 6.