In a patient with systemic lupus erythematosus and hypermobile Ehlers‑Danlos syndrome who experienced facial flushing that resolved completely within four hours, is this more likely a lupus flare or a drug‑induced/histamine‑mediated reaction, and what should be the next steps?

Gesichts-Flush bei SLE und hEDS: Wahrscheinlich keine Lupus-Aktivität

Ein Flush, der innerhalb von 4 Stunden vollständig und rückstandslos verschwindet, spricht stark gegen einen Lupus-Flare und deutet auf eine Histamin-vermittelte oder medikamentös-induzierte Reaktion hin.

Warum dies kein Lupus-Flare ist

• Akute kutane Lupus-Manifestationen (einschließlich des klassischen Schmetterlingserythems) persistieren typischerweise über Tage bis Wochen und verschwinden nicht spontan innerhalb von Stunden 1, 2.
• Der charakteristische Lupus-Hautausschlag zeigt erythematöse Makulae, Teleangiektasien oder papulosquamöse Läsionen, die bei 51% der SLE-Patienten auftreten, aber nicht innerhalb von 4 Stunden abklingen 3.
• Lupus-Hautläsionen sind in der Regel mit systemischer Krankheitsaktivität assoziiert (erhöhte anti-dsDNA, niedrige Komplementwerte, neue Proteinurie oder andere Organbeteiligung), nicht mit isoliertem, selbstlimitierendem Flush 1.

Wahrscheinlichste Ursache: Mastzell-vermittelte Reaktion

• Bei Patienten mit hypermobilem Ehlers-Danlos-Syndrom (hEDS) besteht eine gut dokumentierte Assoziation mit Mastzellaktivierungsstörungen (MCAD), die durch aberrante Freisetzung von Histamin und Tryptase charakterisiert sind 4.
• Histamin-vermittelte Flush-Reaktionen treten typischerweise innerhalb von 2–4 Stunden nach dem Auslöser auf und klingen innerhalb weniger Stunden ab – genau wie in diesem Fall 5.
• Typische Flush-Symptome umfassen Wärme, Rötung, Juckreiz und Kribbeln der Haut, besonders im Gesicht, Nacken und Brustbereich, die vollständig reversibel sind 5.

Differentialdiagnose: Medikamentös-induzierter Flush

• Niacin (Vitamin B3) ist eine klassische Ursache für Flush, der innerhalb von 2–4 Stunden nach Einnahme auftritt und nach einigen Stunden vollständig abklingt 5.
• Andere Medikamente, die Flush verursachen können, umfassen Kalziumkanalblocker, Nitrate und bestimmte Biologika 1.
• Alkohol, scharfe Speisen und heiße Getränke können Flush-Reaktionen verstärken oder auslösen 5.

Nächste diagnostische Schritte

• Detaillierte Anamnese: Erfragen Sie alle Medikamente (einschließlich rezeptfreier Vitamine und Nahrungsergänzungsmittel), Nahrungsmittel, Alkoholkonsum und potenzielle Auslöser in den 2–6 Stunden vor dem Flush 1.
• Mastzell-Evaluation: Bei rezidivierenden Episoden sollten Serum-Tryptase (optimal 15 Minuten bis 3 Stunden nach Beginn) und 24-Stunden-Urin-Methylhistamin gemessen werden 1.
• Lupus-Aktivitätsmarker: Bestimmen Sie anti-dsDNA, C3, C4, Blutbild, Kreatinin und Urinanalyse, um eine systemische Lupus-Aktivität auszuschließen 1.
• Dokumentation: Fotografieren Sie zukünftige Episoden, um Morphologie und Verteilung zu dokumentieren 6.

Management-Algorithmus

• Wenn Flush isoliert und selbstlimitierend bleibt (wie in diesem Fall):

  • Identifizieren und vermeiden Sie potenzielle Auslöser (Medikamente, Nahrungsmittel, Alkohol) 5.
  • Erwägen Sie prophylaktische H1- und H2-Antihistaminika vor bekannten Auslösern 1.
  • Setzen Sie Hydroxychloroquin fort (≤5 mg/kg Körpergewicht), da es die Grundlage der SLE-Therapie bleibt und niemals ohne spezifische Kontraindikation abgesetzt werden sollte 7, 8.

• Wenn zusätzliche Lupus-Symptome auftreten (neuer Hautausschlag, Gelenkschmerzen, Fieber >48 Stunden, Proteinurie):

  • Schließen Sie zuerst eine Infektion aus, bevor Sie die Symptome der Lupus-Aktivität zuschreiben 8.
  • Erhöhen Sie die Glukokortikoid-Dosis nur bei bestätigter Lupus-Aktivität, nicht empirisch 7, 8.

• Wenn rezidivierende, schwere Flush-Episoden mit systemischen Symptomen (Hypotonie, Bronchospasmus, Angioödem):

  • Überweisen Sie an einen Allergologen/Immunologen zur Evaluation einer Mastzellaktivierungsstörung oder systemischen Mastozytose 1.
  • Erwägen Sie Mastzell-Stabilisatoren (Cromoglicinsäure, Ketotifen) bei bestätigter MCAD 4.

Wichtige Fallstricke

• Verwechseln Sie Flush nicht mit Lupus-Erythem: Lupus-Hautläsionen sind persistent, oft schuppend, und zeigen bei Biopsie Interface-Dermatitis mit Immunglobulin-Ablagerungen 6, 2.
• Erhöhen Sie Steroide nicht empirisch: Bei SLE-Patienten mit unklaren Symptomen muss zuerst eine Infektion ausgeschlossen werden, da Immunsuppression das Infektionsrisiko erhöht 1, 8.
• Ignorieren Sie die hEDS-MCAD-Verbindung nicht: Die Überlappung von hEDS und Mastzellaktivierungsstörungen ist gut etabliert und erklärt viele "atypische" Symptome bei diesen Patienten 4.
• Setzen Sie Hydroxychloroquin niemals ab: HCQ reduziert Krankheitsaktivität, verhindert Flares und verbessert das Überleben bei allen SLE-Patienten 7, 8.