In a patient with systemic lupus erythematosus without renal involvement who is already on therapy, how should an intermittent cutaneous rash be managed?

Management des intermittierenden Hautausschlags bei Lupus ohne Nierenbeteiligung

Sofortige Basismaßnahmen

Bei einem Patienten mit systemischem Lupus erythematodes ohne Nierenbeteiligung, der bereits unter Therapie steht und einen intermittierenden Hautausschlag entwickelt, sollten Sie zunächst die Hydroxychloroquin-Dosis optimieren (≤5 mg/kg reales Körpergewicht) und konsequenten Lichtschutz sicherstellen, bevor Sie topische Kortikosteroide oder Calcineurininhibitoren hinzufügen. 1, 2

Überprüfung der Basistherapie

• Hydroxychloroquin-Status verifizieren: Stellen Sie sicher, dass der Patient tatsächlich Hydroxychloroquin einnimmt (≤5 mg/kg reales Körpergewicht), da dies die Grundlage jeder Lupustherapie ist und Hautmanifestationen reduziert 1, 2
• Compliance prüfen: Intermittierende Ausschläge können auf unregelmäßige Medikamenteneinnahme hinweisen 3
• Lichtschutzverhalten evaluieren: Fragen Sie konkret nach Sonnenschutzmittel (SPF 60+), Meidung direkter Sonneneinstrahlung zwischen 10-16 Uhr, Tragen von Hüten und langärmliger Kleidung 4, 1, 5
• Raucherstatus: Rauchen verschlechtert kutanen Lupus und reduziert die Wirksamkeit von Antimalariamedikamenten erheblich – aggressive Raucherentwöhnung ist erforderlich 5, 6

Topische Therapie als erste Eskalationsstufe

Bei lokalisierten Läsionen

• Mittel- bis hochpotente topische Kortikosteroide wie Triamcinolon oder Clobetasol zweimal täglich auf betroffene Areale auftragen 1
• Im Gesicht: Niedrigpotentes Hydrocortison verwenden, um Hautatrophie zu vermeiden 1
• Behandlungsdauer begrenzen: Clobetasol maximal 2 aufeinanderfolgende Wochen, nicht mehr als 50 g pro Woche 7
• Nach 2 Wochen neu bewerten: Bei fehlender Besserung zur nächsten Therapiestufe übergehen 4, 7

Alternative topische Optionen

• Topische Calcineurininhibitoren (Tacrolimus 0,1% Salbe) zweimal täglich, besonders im Gesicht geeignet, um steroidbedingte Nebenwirkungen zu vermeiden 1, 3, 8, 9
• Diese Wirkstoffe haben moderate Evidenz als steroid-sparende Substanzen in Bereichen mit hohem Risiko für Steroidkomplikationen 10

Systemische Therapie-Eskalation bei ausgedehnten oder refraktären Läsionen

Kurzfristige systemische Kortikosteroide

• Bei mittelschweren Schüben: Orales Prednison 0,5-1 mg/kg/Tag für 2-4 Wochen mit anschließender Reduktion 2
• Ziel: Reduktion auf <7,5 mg/Tag Prednison-Äquivalent innerhalb von 3-6 Monaten 1, 2
• Kritischer Fehler zu vermeiden: Niemals chronisch >7,5 mg/Tag Prednison beibehalten, da dies Organschäden, Infektionen und Mortalität erhöht 1, 2

Immunmodulatorische Therapie hinzufügen

Wenn Hydroxychloroquin plus topische Therapie unzureichend sind oder Steroide nicht unter 7,5 mg/Tag reduziert werden können:

• Methotrexat als bevorzugte Option für Haut- und Gelenkmanifestationen 1, 2, 3
• Mycophenolat Mofetil bei refraktärer kutaner Erkrankung 1, 3
• Retinoide für hyperkeratotische und hypertrophe Läsionen 1
• Dapsone besonders wirksam bei bullösem Lupus und urtikarieller Vaskulitis 1

Spezifische Bewertung des intermittierenden Charakters

Trigger identifizieren

• UV-Exposition dokumentieren: Korrelieren Sie Schübe mit Sonnenexposition, auch durch Fensterglas oder künstliche UV-Quellen 4, 5
• Medikamenten-Compliance: Intermittierende Ausschläge können auf unregelmäßige Hydroxychloroquin-Einnahme hinweisen 3
• Hormonelle Faktoren: Bei Frauen Zusammenhang mit Menstruationszyklus oder hormoneller Kontrazeption prüfen 1

Krankheitsaktivität beurteilen

• Systemische Aktivität ausschließen: Komplettes Blutbild, Kreatinin, Proteinurie, Urinsediment, C3/C4, Anti-dsDNA bei jedem Besuch 1, 2, 5
• Hautspezifische Bewertung: Verwenden Sie den Cutaneous Lupus Disease Area and Severity Index (CLASI) zur Quantifizierung 5, 3
• Neue Autoantikörper: Anti-Ro/SSA und Anti-La/SSB können bei subakutem kutanem Lupus auftreten 5

Häufige Fallstricke vermeiden

• Nicht nur auf Serologie reagieren: Erhöhte Anti-dsDNA oder niedrige Komplementwerte ohne klinische Verschlechterung rechtfertigen keine Therapieintensivierung 5
• Vitamin-D-Status prüfen: Bei konsequentem Lichtschutz Vitamin-D-Supplementierung erwägen 4, 5
• Ophthalmologisches Screening: Bei Hydroxychloroquin-Therapie nach 5 Jahren, dann jährlich Kontrolle auf Retinopathie 1, 2
• Keine Okklusivverbände: Bei topischen Kortikosteroiden keine okklusiven Verbände verwenden 7

Langfristige Überwachung

• Alle 3-6 Monate: Klinische Beurteilung der Hautläsionen, Blutbild, Anti-dsDNA, Komplement 1, 5
• Komorbidität-Screening: Kardiovaskuläre Risikofaktoren, Osteoporose-Prävention bei Steroidtherapie (Calcium/Vitamin D) 2, 5
• Lebensqualität bewerten: Psychosoziale Interventionen bei Bedarf erwägen 4