Is dexamethasone indicated for primary hemorrhagic stroke (intracerebral or subarachnoid hemorrhage)?

Dexametasona NÃO é indicada para AVC hemorrágico

A dexametasona não deve ser utilizada em pacientes com AVC hemorrágico primário (hemorragia intracerebral ou subaracnóidea) fora de ensaios clínicos randomizados. 1

Recomendação das Diretrizes

• A Organização Europeia de AVC (ESO) recomenda explicitamente contra o uso de dexametasona em hemorragia intracerebral aguda, baseando-se em evidência de qualidade moderada 1, 2
• Esta contraindicação aplica-se tanto para hemorragia intracerebral quanto subaracnóidea 3
• A única exceção justificável seria a participação do paciente em um ensaio clínico randomizado bem desenhado especificamente avaliando dexametasona em hemorragia intracerebral 1

Evidência de Mortalidade e Desfechos Funcionais

• Meta-análise de ensaios clínicos randomizados demonstrou ausência de redução na mortalidade em um mês com dexametasona (62% mortalidade) comparado ao controle (53% mortalidade); risco relativo agrupado = 1,14 (IC 95% 0,91-1,42) 1
• Nenhuma melhora no desfecho funcional ruim foi demonstrada em um mês (RR = 0,95, IC 95% 0,83-1,09) ou aos seis meses 1
• Um ensaio clínico randomizado mostrou que 49% dos pacientes que receberam dexametasona morreram aos 21 dias comparado com 23% dos pacientes tratados com placebo (P < 0,05), sugerindo potencial dano 2
• Revisão Cochrane de oito ensaios clínicos (256 pacientes com HSA e 206 com HIC) concluiu que não há evidência de efeito benéfico ou adverso dos corticosteroides, mas os intervalos de confiança são amplos 3

Fundamento Fisiopatológico

• Corticosteroides são contraindicados no edema citotóxico, que é o tipo predominante de edema no AVC isquêmico e hemorrágico 1
• O edema após hemorragia intracerebral é primariamente citotóxico, resultante do efeito de massa e produtos de degradação do sangue, não o edema vasogênico observado em tumores cerebrais onde a dexametasona é benéfica 1
• A dexametasona reduz edema vasogênico em tumores cerebrais malignos através da estabilização da barreira hematoencefálica, um mecanismo que não se aplica ao AVC hemorrágico 1

Estratégias Alternativas de Manejo

Agentes Osmóticos (Primeira Linha)

• Utilize agentes osmóticos como manitol 0,25-0,5 g/kg IV a cada 6 horas (dose máxima usual de 2 g/kg) ao invés de esteroides para hemorragia com efeito de massa significativo ou pressão intracraniana elevada 1, 2
• Solução salina hipertônica a 3% é superior ao manitol para redução rápida da pressão intracraniana e reversão mais rápida da herniação transtentorial 1, 2

Intervenções Cirúrgicas

• Ventriculostomia deve ser considerada para hidrocefalia obstrutiva aguda para fornecer drenagem rápida do líquido cefalorraquidiano 1
• Considere craniectomia descompressiva para controlar a pressão intracraniana em casos de hipertensão intracraniana refratária, após discussão multidisciplinar 2

Medidas de Suporte Padrão

• Mantenha elevação da cabeceira do leito a 20-30°, normotermia, e evite fluidos hipo-osmolares, hipoxemia e hipercarbia como parte do manejo padrão da PIC 1, 2
• Controle a ventilação através de intubação traqueal e ventilação mecânica com monitorização de CO2 expirado para manter níveis apropriados de PaCO2 2
• Para pacientes intubados, hiperventilação leve visando PaCO2 de 30-35 mm Hg pode temporariamente reduzir a PIC, embora o benefício seja de curta duração 2

Armadilhas Clínicas Comuns

• Não empregue dexametasona profilaticamente ou rotineiramente em hemorragia intracerebral baseado em práticas desatualizadas de tratamento de tumores; evidência atual não mostra benefício e potencial dano 1, 2
• Não confunda o uso de dexametasona em tumores cerebrais (onde há edema vasogênico) com AVC hemorrágico (onde há edema citotóxico) 1
• Apesar de um estudo observacional retrospectivo de Creta sugerir benefício da dexametasona 4, este achado não foi replicado em ensaios clínicos randomizados e contrasta com a evidência de diretrizes baseada em meta-análises 1, 3

Complicações Potenciais

• Análises agrupadas dos ensaios clínicos não mostraram diferença estatisticamente significativa nas taxas gerais de infecção, exacerbação de diabetes ou sangramento gastrointestinal entre grupos de dexametasona e controle, embora vários estudos individuais relataram taxas mais altas de complicações com esteroides 1