When should antiretroviral therapy be initiated in a patient diagnosed with AIDS?

Waktu Pemberian ARV pada Pasien yang Terdiagnosis AIDS

Terapi antiretroviral (ARV) harus dimulai sesegera mungkin setelah diagnosis AIDS ditegakkan, idealnya dalam 7 hari, termasuk pada hari yang sama saat diagnosis jika pasien siap memulai pengobatan. 1

Prinsip Umum Inisiasi ARV

Semua individu dengan HIV/AIDS harus menerima ARV tanpa memandang jumlah CD4 atau viral load. Penundaan terapi meningkatkan risiko mortalitas dan progresivitas penyakit secara signifikan. 1

Waktu Optimal Memulai ARV

• Mulai ARV pada hari diagnosis atau kunjungan klinik pertama jika pasien siap berkomitmen pada pengobatan dan tidak ada kecurigaan infeksi oportunistik yang memerlukan penundaan 1
• Inisiasi cepat (rapid start) dalam 7 hari terbukti mempercepat supresi viral dan meningkatkan retensi dalam perawatan 1, 2
• Hambatan struktural seperti keterbatasan staf, masalah asuransi, atau ketersediaan obat harus diatasi untuk memungkinkan pemberian ARV pada kunjungan pertama 1

Pemeriksaan Laboratorium Sebelum Memulai ARV

Pemeriksaan baseline harus diambil sebelum ARV dimulai, tetapi pengobatan TIDAK boleh ditunda menunggu hasil laboratorium (kecuali HLA-B*5701 jika akan menggunakan abacavir). 1

Pemeriksaan yang diperlukan:

• HIV-1 RNA viral load
• Jumlah CD4
• Tes resistensi genotip HIV
• HLA-B*5701 (hanya jika akan menggunakan abacavir)
• Serologi hepatitis B dan C
• Fungsi ginjal dan hati
• Profil lipid dan glukosa 1

Regimen ARV yang Direkomendasikan

Regimen berbasis integrase strand transfer inhibitor (InSTI) dengan bictegravir atau dolutegravir adalah pilihan utama karena tingkat supresi viral yang tinggi, tolerabilitas sangat baik, toksisitas minimal, interaksi obat terbatas, dan barrier resistensi yang tinggi. 1

Regimen Lini Pertama untuk Sebagian Besar Pasien:

• Bictegravir/tenofovir alafenamide (TAF)/emtricitabine - regimen pilihan utama, sekali sehari, tidak memerlukan tes HLA-B*5701 1
• Dolutegravir + TAF/emtricitabine - efikasi setara dengan profil keamanan ginjal dan tulang yang lebih baik 1
• Dolutegravir/abacavir/lamivudine - hanya jika HLA-B*5701 negatif dan tidak ada risiko kardiovaskular signifikan 1

Waktu Khusus pada Kondisi Infeksi Oportunistik

Tuberkulosis (TB)

Waktu inisiasi ARV bergantung pada jumlah CD4 dan ada tidaknya meningitis TB:

• CD4 <50 sel/μL tanpa meningitis TB: Mulai ARV dalam 2 minggu setelah memulai pengobatan TB 1
• CD4 ≥50 sel/μL: Mulai ARV dalam 2-8 minggu setelah memulai pengobatan TB 1
• Meningitis TB: Mulai kortikosteroid dosis tinggi dan pengobatan TB segera, tunda ARV hingga meningitis terkontrol (perbaikan klinis dan parameter CSF), dalam 2-4 minggu 1

Regimen ARV untuk pasien dengan TB aktif yang menerima rifampisin:

• Dolutegravir 50 mg dua kali sehari, ATAU
• Efavirenz 600 mg sekali sehari, ATAU
• Raltegravir 800 mg dua kali sehari
• Ditambah 2 nucleoside reverse transcriptase inhibitor 1

Bictegravir TIDAK boleh digunakan bersama rifampisin karena interaksi obat yang signifikan. 1

Meningitis Kriptokokus

Tunda ARV selama 2-4 minggu setelah memulai terapi antijamur untuk mengurangi risiko immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) yang berat. 1

• Mulai pada 2 minggu jika pasien menunjukkan perbaikan klinis, tekanan intrakranial terkontrol, kultur CSF negatif dengan terapi antijamur, dan dapat dipantau ketat 1
• Mulai pada 4 minggu jika kriteria di atas tidak terpenuhi 1
• Kriptokokal antigenemia asimtomatik dengan lumbal pungsi negatif: Mulai ARV segera dengan flukonazol preemptif 1

Infeksi Oportunistik Lainnya

Untuk sebagian besar infeksi oportunistik (termasuk Pneumocystis pneumonia, infeksi bakteri serius), mulai ARV dalam 2 minggu setelah memulai pengobatan infeksi oportunistik. 1, 3

Keganasan

Mulai ARV segera pada diagnosis baru keganasan dengan perhatian pada interaksi obat-obat. 1

Profilaksis Infeksi Oportunistik

• Profilaksis Pneumocystis pneumonia (PCP): Mulai trimethoprim-sulfamethoxazole untuk CD4 <200 sel/μL, lanjutkan hingga CD4 >200 sel/μL selama minimal 3 bulan 1
• Profilaksis Mycobacterium avium complex (MAC) TIDAK lagi direkomendasikan jika ARV efektif dimulai segera 1
• Profilaksis kriptokokus tidak direkomendasikan di negara dengan insiden rendah 1

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• JANGAN menunda ARV menunggu hasil laboratorium lengkap kecuali HLA-B*5701 jika akan menggunakan abacavir 1
• JANGAN menggunakan abacavir atau NNRTI untuk inisiasi hari yang sama karena memerlukan tes baseline; gunakan regimen berbasis tenofovir-InSTI 1
• JANGAN memulai ARV terlalu dini pada meningitis kriptokokus tanpa memenuhi kriteria klinis ketat karena risiko IRIS berat 1
• JANGAN menggunakan bictegravir dengan rifampisin pada pasien TB karena interaksi obat 1
• Pada pasien dengan CD4 <50 sel/μL dan TB, penundaan ARV >2 minggu meningkatkan mortalitas secara signifikan 1, 4, 5

Monitoring Setelah Inisiasi ARV

• Viral load pada 4-6 minggu setelah memulai ARV, kemudian setiap 4-6 minggu hingga tidak terdeteksi 6
• CD4 setiap 6 bulan hingga >250 sel/μL selama minimal 1 tahun dengan supresi viral 6
• Evaluasi adherensi dan tolerabilitas pada setiap kunjungan 6