What is the recommended management for a human immunodeficiency virus (HIV) patient with severe immunosuppression (CD4 count 90 cells/µL)?

Manajemen Pasien HIV dengan CD4 90 sel/µL

Rekomendasi Utama

Pasien dengan CD4 90 sel/µL harus segera memulai terapi antiretroviral (ARV) sesegera mungkin, idealnya dalam 7 hari atau bahkan pada hari yang sama saat diagnosis, kecuali ada infeksi oportunistik aktif yang memerlukan pertimbangan waktu khusus. 1

Inisiasi Terapi Antiretroviral

Waktu Memulai ARV

• Mulai ARV segera pada semua pasien HIV dengan imunosupresi berat (CD4 <200 sel/µL), karena penundaan meningkatkan mortalitas dan progresivitas penyakit 1
• Terapi dapat dimulai pada hari diagnosis atau kunjungan klinik pertama jika pasien siap dan tidak ada infeksi oportunistik yang mengharuskan penundaan 1
• Pendekatan rapid-start (≤7 hari) mempercepat supresi viral dan meningkatkan retensi dalam perawatan 1

Evaluasi Laboratorium Baseline

Sebelum memulai ARV, lakukan pemeriksaan berikut (tetapi jangan tunda terapi menunggu hasil): 2

• Hitung CD4+ T cell (sudah diketahui: 90 sel/µL)
• Viral load HIV RNA plasma
• Darah lengkap dan profil kimia
• Serologi hepatitis B dan C 1
• Fungsi ginjal dan hepar 1
• Profil lipid dan glukosa 1
• Tes kulit tuberkulin, serologi toksoplasmosis IgG, VDRL 2
• Pemeriksaan ginekologi dengan Pap smear (untuk perempuan) 2

Pengecualian penting: Hanya tes HLA-B*5701 yang boleh menunda terapi jika abacavir direncanakan 1

Regimen ARV Lini Pertama yang Direkomendasikan

Pilihan Utama (Berbasis Integrase Inhibitor)

Bictegravir + tenofovir alafenamide (TAF) + emtricitabine sekali sehari adalah regimen lini pertama utama karena: 1

• Tingkat supresi viral tinggi
• Tolerabilitas sangat baik dengan toksisitas minimal
• Interaksi obat terbatas
• Barrier resistensi tinggi
• Tidak memerlukan tes HLA-B*5701

Alternatif setara:

• Dolutegravir + TAF/emtricitabine - memberikan efikasi sebanding dengan profil keamanan ginjal dan tulang yang superior 1
• Dolutegravir + abacavir + lamivudine - hanya jika HLA-B*5701 negatif dan tidak ada risiko kardiovaskular signifikan 1

Profilaksis Infeksi Oportunistik (WAJIB pada CD4 90 sel/µL)

Profilaksis Pneumocystis Pneumonia (PCP)

Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) 800mg/160mg (double-strength) 1 tablet oral 3x seminggu 2, 3

• Mulai segera karena CD4 <200 sel/µL 2, 3
• Lanjutkan sampai CD4 >200 sel/µL selama ≥3 bulan setelah inisiasi ARV 3
• Alternatif jika tidak toleran TMP-SMX: Dapsone 100 mg oral sekali sehari 2, 3

Profilaksis Toksoplasmosis

Jika serologi IgG toksoplasmosis positif (harus diperiksa): 2

• TMP-SMX dosis yang sama untuk PCP sudah memberikan perlindungan silang terhadap toksoplasmosis 2
• Mulai saat CD4 <100 sel/µL 2
• Alternatif: Dapsone 50 mg oral harian + pyrimethamine 50 mg oral mingguan + leucovorin 25 mg oral mingguan 2

Profilaksis Mycobacterium Avium Complex (MAC)

TIDAK lagi direkomendasikan jika ARV efektif dimulai segera 1, 3

• Pada era sebelumnya, azithromycin 1200 mg oral seminggu sekali digunakan saat CD4 <50 sel/µL 2
• Dengan inisiasi ARV cepat, profilaksis MAC tidak diperlukan 1, 3

Profilaksis Kriptokokus

Tidak dianjurkan di negara dengan insidensi penyakit rendah 1

Pertimbangan Khusus Jika Ada Infeksi Oportunistik Aktif

Tuberkulosis (TB)

Jika pasien memiliki TB aktif bersamaan dengan CD4 90 sel/µL:

• Mulai ARV 2 minggu setelah memulai terapi TB (karena CD4 <50 sel/µL tanpa meningitis TB) 1
• Jangan tunda lebih dari 2 minggu karena mortalitas meningkat tajam 1, 4
• Regimen ARV yang kompatibel dengan rifampisin:
  • Dolutegravir 50 mg dua kali sehari, ATAU 1
  • Efavirenz 600 mg sekali sehari, ATAU 1
  • Raltegravir 800 mg dua kali sehari 1
  • Masing-masing dikombinasi dengan 2 NRTI 1
• JANGAN gunakan bictegravir dengan rifampisin karena interaksi obat signifikan 1

Meningitis Kriptokokus

Jika dicurigai atau terkonfirmasi:

• Tunda ARV 2-4 minggu setelah memulai terapi antijamur untuk menurunkan risiko IRIS berat 1
• Mulai ARV pada minggu ke-2 jika: perbaikan klinis, tekanan intrakranial terkontrol, kultur CSF negatif, dan dapat dipantau ketat 1
• Mulai ARV pada minggu ke-4 jika kriteria di atas tidak terpenuhi 1

Infeksi Oportunistik Lain

• Untuk sebagian besar IO lain (misalnya pneumonia Pneumocystis, infeksi bakteri serius), mulai ARV dalam 2 minggu setelah memulai terapi spesifik infeksi 1

Vaksinasi yang Direkomendasikan

• Vaksin pneumokokus 23-valent - dapat diberikan meskipun CD4 <200 sel/µL, tetapi respons imun mungkin suboptimal 2
• Vaksin influenza inaktivated trivalent - setiap tahun sebelum musim influenza 2
• Vaksin hepatitis B - jika serologi menunjukkan kerentanan 2
• Vaksin hepatitis A - jika berisiko tinggi (pengguna narkoba, laki-laki berhubungan seks dengan laki-laki) 2

Monitoring Setelah Inisiasi ARV

• Viral load HIV RNA: Periksa pada 4-8 minggu setelah inisiasi ARV, kemudian setiap 3 bulan sampai <50 copies/mL selama 1 tahun, lalu setiap 6 bulan 1
• CD4 count: Monitor setiap 3-6 bulan untuk melacak pemulihan imun 1, 5
• Tujuan terapi: Mencapai viral load tidak terdeteksi (<50 copies/mL) untuk mencegah kerusakan imunologis ireversibel 1

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• JANGAN tunda ARV sambil menunggu hasil laboratorium lengkap, kecuali HLA-B*5701 jika abacavir dipertimbangkan 1
• JANGAN gunakan regimen berbasis abacavir atau NNRTI untuk inisiasi hari yang sama karena memerlukan tes baseline; lebih baik kombinasi tenofovir-InSTI 1
• JANGAN mulai ARV terlalu cepat pada meningitis kriptokokus tanpa memenuhi kriteria klinis ketat untuk menghindari IRIS berat 1
• JANGAN kombinasikan bictegravir dengan rifampisin pada pasien TB karena interaksi signifikan 1
• JANGAN hentikan profilaksis PCP prematur - pastikan CD4 >200 sel/µL selama ≥3 bulan dengan supresi virologis berkelanjutan 3
• JANGAN abaikan skrining TB - TB dapat terjadi pada setiap tingkat CD4, tetapi risiko meningkat tajam saat CD4 <300 sel/µL 3, 5

Pertimbangan Kualitas Hidup

Dengan CD4 90 sel/µL, pasien berisiko tinggi untuk:

• Infeksi oportunistik yang mengancam jiwa 2
• Progresivitas penyakit cepat tanpa terapi 2
• Mortalitas meningkat jika ARV ditunda 1, 6

Regimen modern berbasis integrase inhibitor menawarkan: 1

• Dosis sekali sehari yang nyaman
• Efek samping minimal
• Supresi viral cepat (sering dalam 4-12 minggu) 7
• Pemulihan imun yang signifikan (peningkatan CD4 biasanya 100-200 sel/mm³) 2