Tratamiento para VIH según la CDC
El tratamiento recomendado para el VIH según las directrices actuales es iniciar terapia antirretroviral (TAR) inmediatamente después del diagnóstico con un régimen que incluya dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) más un tercer agente potente, preferentemente un inhibidor de la integrasa como dolutegravir. 1
Regímenes iniciales recomendados
Combinaciones preferidas:
- Inhibidores de la integrasa (INI) + 2 INTI:
Consideraciones para poblaciones específicas:
- Mujeres en edad fértil: Evaluar riesgo-beneficio del uso de dolutegravir debido a potencial riesgo de defectos del tubo neural si se usa en el primer trimestre del embarazo 1
- Pacientes con insuficiencia renal: Preferir tenofovir alafenamida sobre tenofovir disoproxil fumarato 3
- Pacientes con alto riesgo cardiovascular: Considerar evitar abacavir 1
Inicio del tratamiento
El tratamiento debe iniciarse lo antes posible después del diagnóstico, idealmente el mismo día o dentro de la primera semana 4. Los estudios demuestran que el inicio rápido del TAR:
- Acelera el tiempo hasta la supresión viral 5
- Mejora la retención en la atención médica 4
- Reduce la mortalidad y morbilidad 6
- Disminuye el riesgo de transmisión del VIH 1
Monitoreo del tratamiento
Evaluación inicial:
- Recuento de CD4
- Carga viral de VIH
- Pruebas de resistencia a antirretrovirales
- Función renal y hepática
- Perfil lipídico
- Serologías para hepatitis B y C
- Pruebas para otras infecciones de transmisión sexual 1
Seguimiento:
- Carga viral: 2-4 semanas después de iniciar TAR, luego cada 3 meses hasta supresión viral, después cada 3-6 meses 1
- Recuento de CD4: cada 3-6 meses durante el primer año, luego cada 6-12 meses si está estable 1
- Función renal y hepática: cada 3-6 meses 1
- Perfil lipídico: anualmente 1
Manejo del fracaso terapéutico
Si se detecta fracaso virológico (carga viral >200 copias/mL):
- Confirmar el fracaso con una segunda medición
- Evaluar adherencia al tratamiento
- Realizar prueba de resistencia mientras el paciente continúa con el régimen fallido 1
- Cambiar a un nuevo régimen con al menos dos medicamentos activos, basado en los resultados de resistencia 1
Regímenes de rescate:
- Para fracaso de régimen con INNTI: Dolutegravir + 2 INTI (con al menos uno activo) 1
- Para fracaso de régimen con INI: Inhibidor de proteasa potenciado + 2 INTI (con al menos uno activo) 1
- Para resistencia múltiple: Considerar nuevos agentes como fostemsavir o ibalizumab 1
Profilaxis pre y post-exposición
Profilaxis Pre-exposición (PrEP):
- Tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina diariamente para personas en riesgo de infección por VIH 1
- Para hombres que tienen sexo con hombres, se puede considerar el esquema 2-1-1 (bajo demanda) 1
Profilaxis Post-exposición (PEP):
- Iniciar lo antes posible después de la exposición (dentro de 72 horas) 1
- Régimen: Tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina + raltegravir (dos veces al día) o dolutegravir (una vez al día) por 28 días 1
- Seguimiento serológico a las 4-6 semanas, 3 meses y 6 meses después de la exposición 1
Consideraciones especiales
- Coinfección con tuberculosis: Coordinar el inicio del tratamiento antituberculoso y antirretroviral, generalmente iniciando primero el tratamiento para TB y luego el TAR dentro de las primeras 8 semanas 1
- Embarazo: Continuar o iniciar TAR independientemente del recuento de CD4, con regímenes que incluyan dolutegravir (después del primer trimestre) o inhibidores de proteasa potenciados 1
- Adherencia: Fundamental para el éxito del tratamiento. Realizar intervenciones de apoyo a la adherencia y simplificar el régimen cuando sea posible 1
El tratamiento del VIH ha evolucionado significativamente, transformando una enfermedad mortal en una condición crónica manejable. El inicio temprano del tratamiento y el uso de regímenes potentes y bien tolerados son clave para maximizar los beneficios en términos de mortalidad, morbilidad y calidad de vida.