What are the diagnostic criteria and management recommendations for acute diverticulitis in adults, including clinical presentation, laboratory thresholds, imaging findings, severity staging, and indications for outpatient care, hospitalization, antibiotic therapy, and surgery?

Criterios para Diverticulitis

Criterios Diagnósticos

La tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis con contraste intravenoso es el estándar de oro para el diagnóstico de diverticulitis aguda, con una sensibilidad del 98-99% y especificidad del 99-100%. 1

Presentación Clínica

• El dolor en el cuadrante inferior izquierdo es el síntoma más común, aunque la tríada clásica (dolor en cuadrante inferior izquierdo, fiebre y leucocitosis) solo está presente en aproximadamente el 25% de los casos 1, 2
• El cambio en los hábitos intestinales y la fiebre pueden estar presentes 3
• La sensibilidad a la palpación en el cuadrante inferior izquierdo es el signo físico más frecuente 3
• El diagnóstico clínico solo es poco confiable, con tasas de error diagnóstico del 34-68%, por lo que la imagen es esencial 1, 2

Hallazgos de Laboratorio

• La leucocitosis puede estar presente en aproximadamente el 90% de los casos, aunque tiene valor limitado para distinguir entre diverticulitis complicada y no complicada 4
• Una proteína C reactiva (PCR) >140 mg/L es un predictor más confiable de diverticulitis complicada que el recuento de leucocitos 4
• Un recuento de glóbulos blancos >15 × 10⁹ células/L se considera un marcador de alto riesgo 4

Hallazgos por Imagen (TC con Contraste)

• Engrosamiento de la pared intestinal con inflamación de la grasa pericolónica 1, 5
• Presencia de divertículos 5
• Aire extraluminal pericolónico o líquido intraabdominal indica perforación 4, 5
• Colección de líquido o absceso pericolónico 4, 5
• Segmento más largo de inflamación colónica 4

Clasificación de Severidad

Diverticulitis No Complicada

La diverticulitis no complicada se define como inflamación localizada sin absceso, flemón, fístula, obstrucción, sangrado o perforación, confirmada por TC. 1, 4

• Representa aproximadamente el 88% de los casos 2
• Caracterizada por engrosamiento de la pared y cambios flemónicos hasta el desarrollo de pequeños abscesos pericolónicos localizados 5

Diverticulitis Complicada

La diverticulitis complicada se define por la presencia de absceso, perforación, fístula, obstrucción o sangrado. 1

• Ocurre en aproximadamente el 12% de los casos 1, 2
• Incluye abscesos pericolónicos grandes y distantes, fístulas a órganos adyacentes, perforación y peritonitis 5

Indicaciones para Manejo Ambulatorio

La mayoría de los pacientes inmunocompetentes con diverticulitis no complicada pueden ser manejados de forma ambulatoria sin antibióticos de rutina. 1, 4

Criterios de Elegibilidad (TODOS deben cumplirse):

• Diverticulitis no complicada confirmada por TC 1, 4
• Capacidad para tolerar líquidos y medicamentos orales 1, 4
• Temperatura <38°C (100.4°F) 1, 4
• Dolor controlado con acetaminofén solo (puntuación <4/10) 1, 4
• Ausencia de comorbilidades significativas o fragilidad 1, 4
• Estado inmunocompetente 1, 4
• Apoyo social y domiciliario adecuado con seguimiento confiable dentro de 7 días 1, 4

Beneficios del Manejo Ambulatorio

• El manejo ambulatorio resulta en ahorros de costos del 35-83% por episodio comparado con hospitalización 1, 4
• La tasa de fracaso que requiere hospitalización posterior es solo del 4.3% en pacientes apropiadamente seleccionados 1

Indicaciones para Hospitalización

La hospitalización está indicada cuando existe cualquiera de las siguientes condiciones: 1, 4

• Diverticulitis complicada en la TC (absceso ≥4-5 cm, perforación, fístula, obstrucción) 1, 4
• Incapacidad para tolerar la ingesta oral 1, 4
• Dolor severo o síntomas sistémicos (fiebre, sepsis) 1, 4
• Estado inmunocomprometido (quimioterapia, esteroides en dosis altas, trasplante de órganos) 1, 4
• Comorbilidades significativas o fragilidad (cirrosis, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca, diabetes mal controlada) 1, 4
• Edad >80 años 4
• Embarazo 4

Indicaciones para Terapia con Antibióticos

Para pacientes inmunocompetentes con diverticulitis no complicada, la observación con cuidados de soporte SIN antibióticos es el enfoque de primera línea, basado en evidencia de alta calidad del ensayo DIABOLO (528 pacientes) que demostró que los antibióticos no aceleran la recuperación ni previenen complicaciones o recurrencias. 1, 4

Características de Alto Riesgo que Requieren Antibióticos:

Factores Clínicos:

• Fiebre persistente o escalofríos a pesar del cuidado de soporte 4
• Síntomas refractarios o vómitos 4
• Incapacidad para mantener hidratación oral 4
• Duración de síntomas >5 días antes de la presentación 4

Marcadores de Laboratorio:

• PCR >140 mg/L 4
• Recuento de glóbulos blancos >15 × 10⁹/L o leucocitosis en aumento 4

Hallazgos por TC:

• Colección de líquido o absceso 4
• Segmento más largo de inflamación 4
• Aire extraluminal pericolónico 4

Factores del Paciente:

• Estado inmunocomprometido 4
• Edad >80 años 4
• Embarazo 4
• Puntuación ASA III o IV 4
• Comorbilidades significativas o fragilidad 4

Regímenes de Antibióticos

Terapia Oral Ambulatoria (Pacientes Inmunocompetentes) – 4-7 Días:

• Primera línea: Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg vía oral dos veces al día 4
• Alternativa: Ciprofloxacino 500 mg vía oral dos veces al día MÁS Metronidazol 500 mg vía oral tres veces al día 4

Terapia Intravenosa Hospitalaria – Transición a Oral Dentro de ≈48 Horas:

• Ceftriaxona MÁS Metronidazol 4
• Piperacilina-tazobactam 4
• Amoxicilina-clavulanato 1.2 g IV cada 6 horas 4

Duración de la Terapia:

• Pacientes inmunocompetentes: 4-7 días total (IV → oral) 4
• Pacientes inmunocomprometidos: 10-14 días total 4
• Después de drenaje percutáneo de colección complicada: continuar antibióticos orales por 4 días post-control de fuente 4

Manejo de Diverticulitis Complicada

Abscesos Pequeños (<4-5 cm):

• Tratamiento con antibióticos intravenosos solos por 7 días 4

Abscesos Grandes (≥4-5 cm):

• Drenaje percutáneo guiado por TC MÁS antibióticos intravenosos 4
• Continuar antibióticos por 4 días después del drenaje en pacientes inmunocompetentes 4

Peritonitis Generalizada o Sepsis:

• Consulta quirúrgica de emergencia para control de fuente (procedimiento de Hartmann o resección primaria con anastomosis) 4
• Iniciar antibióticos intravenosos de amplio espectro inmediatamente 4

Seguimiento y Monitoreo

• Reevaluación obligatoria dentro de 7 días del diagnóstico (antes si el estado clínico empeora) 1, 4
• Los síntomas persistentes después de 5-7 días justifican TC repetida para descartar complicaciones 4
• Instruir al paciente para regresar inmediatamente por fiebre >38.3°C, dolor severo no controlado, vómitos persistentes, incapacidad para comer/beber o signos de deshidratación 4

Colonoscopia Post-Aguda

Programar colonoscopia 6-8 semanas después de la resolución de síntomas para: 4

• Primer episodio de diverticulitis no complicada (si no hay colonoscopia de alta calidad en el último año)
• Cualquier episodio de diverticulitis complicada (riesgo de cáncer colorrectal del 7.9%)
• Pacientes ≥50 años que requieren tamizaje de rutina
• Presencia de características de alarma (cambio en calibre de heces, anemia ferropénica, sangrado rectal, pérdida de peso)

Prevención de Recurrencia

Modificaciones del Estilo de Vida:

• Dieta de alta calidad (≥22 g/día de fibra de frutas, verduras, granos enteros, legumbres; baja en carne roja y dulces) 4
• Actividad física vigorosa regular 4
• Lograr/mantener IMC 18-25 kg/m² 4
• Cesación del tabaquismo 4
• Evitar AINEs no aspirínicos cuando sea posible 4
• NO restringir nueces, maíz, palomitas de maíz o frutas con semillas pequeñas – no están asociados con mayor riesgo de diverticulitis 4

Medicamentos a Evitar:

• NO prescribir mesalamina o rifaximina para prevención de diverticulitis recurrente – evidencia de alta certeza demuestra que no hay reducción en el riesgo de recurrencia pero aumenta los eventos adversos 4

Errores Comunes a Evitar

• NO prescribir antibióticos de rutina para diverticulitis no complicada sin características de alto riesgo – esto contribuye a la resistencia antimicrobiana sin beneficio clínico 1, 4
• NO asumir que todos los pacientes con diverticulitis necesitan hospitalización – la mayoría de los pacientes inmunocompetentes con enfermedad no complicada pueden ser manejados de forma segura como ambulatorios 1, 4
• NO dar de alta a pacientes sin confirmación por TC de enfermedad no complicada 4
• NO pasar por alto a pacientes inmunocomprometidos – requieren terapia antibiótica inmediata (10-14 días), umbral más bajo para imagen repetida y consulta quirúrgica temprana 4
• NO detener un curso de antibióticos indicado tempranamente – completar el régimen completo para prevenir recurrencia 4
• NO aplicar el enfoque "sin antibióticos" a enfermedad Hinchey 1b/2 o superior – la evidencia específicamente excluyó a estos pacientes 4
• NO confiar solo en el examen clínico para tomar decisiones de tratamiento – la imagen por TC es obligatoria 1, 2