Evaluación y Tratamiento de Infección de Vías Urinarias en Adulto Mayor de 74 Años
En un adulto mayor de 74 años con sospecha de infección de vías urinarias, primero debe confirmar que se trata de una infección sintomática y no bacteriuria asintomática, luego realizar uroanálisis con tira reactiva, y si hay piuria, obtener urocultivo antes de iniciar tratamiento empírico con fosfomicina 3g dosis única, nitrofurantoína o trimetoprim-sulfametoxazol por 4-7 días.
Paso 1: Confirmar Infección Sintomática vs Bacteriuria Asintomática
La distinción entre infección sintomática y bacteriuria asintomática es crítica porque la bacteriuria asintomática NO debe tratarse en adultos mayores. 1, 2
Busque al menos UNO de estos síntomas de inicio agudo: 1, 2, 3
- Disuria
- Aumento de frecuencia urinaria
- Urgencia urinaria
- Incontinencia nueva o que empeora
- Dolor en ángulo costovertebral
- Dolor suprapúbico
- Hematuria macroscópica
Presentaciones atípicas en adultos mayores (más comunes que síntomas clásicos): 4, 5
- Confusión de inicio agudo o delirio
- Deterioro funcional
- Caídas
- Fatiga o malestar
- Anorexia o disminución de ingesta
- Náuseas o vómitos
Signos sistémicos que sugieren infección complicada o urosepsis: 1, 3
- Fiebre
- Escalofríos o rigidez
- Hipotensión
- Delirio claro
Paso 2: Evaluación Diagnóstica Inicial
Realizar uroanálisis con tira reactiva como evaluación mínima: 1
- Buscar esterasa leucocitaria y nitritos
- Los nitritos son más sensibles y específicos que otros componentes en adultos mayores 5
- ADVERTENCIA CRÍTICA: Una tira reactiva negativa NO descarta infección urinaria en pacientes con alta probabilidad clínica basada en síntomas 2, 5
- La especificidad de la tira reactiva es limitada (20-70%) en adultos mayores 2, 4
Si la tira reactiva muestra piuria (≥10 leucocitos/campo de alto poder O esterasa leucocitaria positiva O nitritos positivos), ENTONCES ordenar urocultivo con antibiograma: 1
NO realizar uroanálisis ni urocultivos en residentes asintomáticos: 1
Paso 3: Método de Recolección de Muestra
Para hombres cooperativos y funcionalmente capaces: 1
- Muestra de chorro medio o recolección limpia
- Si no es posible, usar sistema de recolección externa con condón limpio recién aplicado con monitoreo frecuente de la bolsa
Para mujeres: 1
- Frecuentemente requiere cateterización in-and-out para obtener muestra adecuada
Para pacientes con catéter urinario permanente con sospecha de urosepsis: 1
- Cambiar el catéter ANTES de recolectar la muestra e iniciar antibióticos
Paso 4: Evaluaciones Esenciales Antes de Prescribir
Calcular depuración de creatinina usando ecuación de Cockcroft-Gault: 2, 3
- La función renal disminuye aproximadamente 40% a los 70 años
- Esto es CRÍTICO para ajustar dosis de antibióticos
Revisar todos los medicamentos actuales: 2
- Buscar interacciones potenciales
- Identificar agentes nefrotóxicos que no deben coadministrarse
Paso 5: Tratamiento Empírico
Para infección no complicada (cistitis simple), las opciones de primera línea son: 2, 5
Fosfomicina 3g dosis única: Excelente elección con bajas tasas de resistencia, segura en insuficiencia renal, y conveniente por dosis única 2
Nitrofurantoína: Efectiva contra la mayoría de uropatógenos con bajas tasas de resistencia, pero requiere evaluación de función renal antes de prescribir 2, 5
Trimetoprim-sulfametoxazol: Apropiado cuando las tasas de resistencia local son <20% y con ajuste de dosis según función renal 2, 5
EVITAR fluoroquinolonas como tratamiento de primera línea debido a efectos adversos aumentados en adultos mayores 2
Paso 6: Duración del Tratamiento
Para infección no complicada: 2
- 4-7 días de tratamiento si se inicia terapia
- Los cursos de 5-7 días son razonables 6
Para infección complicada (pielonefritis, signos sistémicos): 2, 3
- Considerar 7-14 días de tratamiento
- Puede requerir terapia IV inicial con cefepima o aminoglucósido con ajuste renal 3
Paso 7: Monitoreo y Seguimiento
Evaluar mejoría clínica dentro de 48-72 horas: 2
- Disminución de frecuencia, urgencia y malestar
Si NO hay mejoría clínica: 2, 3
- Repetir urocultivo
- Considerar resistencia antibiótica o diagnóstico alternativo
Para infección complicada con deterioro renal basal: 3
- Monitoreo diario de función renal
Consideraciones Especiales para Urosepsis
Si sospecha urosepsis (fiebre, escalofríos, hipotensión, delirio): 1
- Obtener urocultivo Y hemocultivos pareados si es factible
- Solicitar tinción de Gram de orina sin centrifugar
- Iniciar antibióticos IV de amplio espectro inmediatamente con ajuste renal 3
NOTA: Los hemocultivos tienen bajo rendimiento en la mayoría de residentes de centros de cuidados prolongados y raramente influyen en la terapia, pero pueden ser apropiados cuando se sospecha fuertemente bacteriemia 1
Trampas Comunes a Evitar
- NO tratar bacteriuria asintomática: Hay evidencia abrumadora de que no debe tratarse 2, 3, 5
- NO descartar infección urinaria basándose únicamente en tira reactiva negativa: La presencia de síntomas típicos es más importante 2, 4
- NO ignorar presentaciones atípicas: Confusión y deterioro funcional son frecuentemente MÁS prominentes que síntomas urinarios clásicos en pacientes geriátricos 4
- NO usar fosfomicina para infección complicada: A pesar de ser efectiva para cistitis no complicada 3