What is the appropriate management for an otherwise healthy adult with a urinary tract infection and a low‑grade fever of 37.9 °C, without known structural urinary abnormalities?

Conduta para Infecção Urinária com Febre de 37,9°C

Em um adulto saudável com infecção urinária e febre baixa de 37,9°C, inicie antibioticoterapia empírica imediatamente após coletar urocultura, utilizando nitrofurantoína 100 mg via oral duas vezes ao dia por 5-7 dias como primeira linha. 1

Avaliação Diagnóstica Inicial

Confirme a presença de ambos os critérios antes de iniciar tratamento:

• Sintomas urinários agudos: disúria, frequência, urgência, dor suprapúbica ou hematúria macroscópica devem estar presentes 1
• Piúria documentada: ≥10 leucócitos/campo de alta potência na microscopia OU esterase leucocitária positiva no exame de urina 1, 2

A febre de 37,9°C (101,2°F) está abaixo do limiar clássico de 38,3°C para pielonefrite, mas a presença de febre com sintomas urinários ainda justifica tratamento 1. Avalie cuidadosamente se há dor no ângulo costovertebral, náuseas, vômitos ou calafrios—estes sinais indicam infecção do trato superior e requerem terapia prolongada de 7-14 dias 1, 3.

Coleta de Urocultura

• Obtenha urocultura com antibiograma ANTES de iniciar antibióticos em qualquer paciente com febre, mesmo que baixa, pois isso permite ajuste terapêutico baseado em sensibilidade 1, 2
• Use técnica de jato médio com limpeza adequada; em mulheres com dificuldade de coleta limpa, considere cateterismo in-and-out 1, 2
• Processe a amostra dentro de 1 hora em temperatura ambiente ou refrigere se houver atraso 1, 2

Esquema Antibiótico Empírico

Primeira Linha (Cistite Não Complicada com Febre Baixa)

• Nitrofurantoína 100 mg VO 2x/dia por 5-7 dias é preferencial porque a resistência permanece <5%, as concentrações urinárias são altas e o impacto na flora intestinal é mínimo 1, 2, 4
• Fosfomicina 3g VO dose única é alternativa excelente, especialmente se houver preocupação com adesão 1, 2
• Sulfametoxazol-trimetoprima 160/800mg VO 2x/dia por 3 dias pode ser usado SOMENTE se a resistência local de E. coli for <20% e o paciente não teve exposição recente a este antibiótico 1, 2, 5, 4

Quando Considerar Pielonefrite (Tratamento de 7-14 Dias)

Se houver qualquer um dos seguintes, trate como infecção complicada:

• Dor no ângulo costovertebral ou dor lombar 1, 3, 6
• Náuseas, vômitos ou incapacidade de tolerar via oral 1, 3
• Febre persistente >72 horas ou febre ≥38,3°C 1, 3
• Sinais sistêmicos: hipotensão, taquicardia, rigidez ou alteração do estado mental 1, 3

Para pielonefrite leve a moderada em paciente ambulatorial:

• Fluoroquinolona (ciprofloxacino 500mg VO 2x/dia OU levofloxacino 750mg VO 1x/dia) por 7-10 dias se resistência local <10% 1, 7
• Duração mínima de 7-14 dias independente do agente escolhido 1, 3, 7

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não trate baseado apenas em piúria sem sintomas urinários—bacteriúria assintomática ocorre em 15-50% de idosos e não deve ser tratada 1, 2
• Não prescreva nitrofurantoína por apenas 3 dias—a duração mínima efetiva é 5 dias para evitar falha terapêutica 1, 2
• Não use fluoroquinolonas como primeira linha—reserve para segunda linha devido à resistência crescente, efeitos adversos graves (ruptura de tendão, neuropatia periférica) e destruição da microbiota intestinal 1, 2
• Não assuma que febre baixa exclui pielonefrite—especialmente em idosos ou imunocomprometidos, a apresentação pode ser atípica 1, 6

Reavaliação e Seguimento

• Reavalie a resposta clínica em 48-72 horas; se os sintomas persistirem ou piorarem, ajuste antibióticos conforme antibiograma e considere imagem (ultrassom ou TC) para excluir obstrução, cálculos ou abscesso 1, 2, 3
• Não é necessária urocultura de controle de rotina para cistite não complicada que responde clinicamente 1, 2
• Se febre persistir >72 horas com antibiótico apropriado, obtenha TC com contraste para avaliar complicações como abscesso renal 1, 3

Considerações Especiais

• Em homens, TODAS as ITUs são consideradas complicadas e requerem mínimo de 7 dias de terapia 1, 2
• Pacientes com ITUs recorrentes (≥2 episódios em 6 meses ou ≥3 em 12 meses) devem ter cada episódio documentado com cultura para monitorar padrões de resistência 1, 2
• Contraindicações para nitrofurantoína: clearance de creatinina <30 mL/min (concentrações urinárias insuficientes e maior risco de toxicidade pulmonar) 2