Tratamento da Glomerulopatia por IgM
Recomendação Principal
Para um adulto com glomerulopatia IgM-positiva apresentando proteinúria em faixa nefrótica e sem contraindicações a corticosteroides, recomenda-se iniciar tratamento com corticosteroides em altas doses seguindo protocolos estabelecidos para síndrome nefrótica primária, após otimização do cuidado de suporte por 3-6 meses.
Contexto Clínico e Desafios Diagnósticos
A glomerulopatia por IgM é uma entidade clinicopatológica caracterizada por depósitos mesangiais difusos de IgM, frequentemente considerada uma ponte entre doença de lesões mínimas e glomeruloesclerose segmentar e focal. 1
- A glomerulopatia por IgM representa 2-18,5% das biópsias renais nativas em populações pediátricas e adultas, sendo mais prevalente em países em desenvolvimento. 1
- Aproximadamente 30% dos pacientes respondem a corticosteroides, enquanto os restantes 70% são córtico-dependentes ou córtico-resistentes. 1, 2
- A apresentação clínica mais comum é síndrome nefrótica com proteinúria em faixa nefrótica, embora possa apresentar-se com proteinúria subnefrótica ou raramente hematúria isolada. 1
Estratégia Terapêutica Estruturada
Fase 1: Cuidado de Suporte Otimizado (Primeiros 3-6 Meses)
Antes de qualquer imunossupressão, todos os pacientes devem receber pelo menos 90 dias de terapia de suporte maximamente otimizada:
- Iniciar inibidor da ECA ou BRA imediatamente quando a proteinúria exceder 0,5 g/dia, independentemente do nível de pressão arterial. 3
- Titular o inibidor da ECA/BRA até a dose máxima tolerada para alcançar redução máxima da proteinúria, mesmo quando a pressão arterial já está no alvo. 3
- Alvo de pressão arterial: <130/80 mmHg se proteinúria <1 g/dia; <125/75 mmHg se proteinúria >1 g/dia. 4, 3
- Restrição de sódio dietético para <2,0 g/dia (<90 mmol/dia) para aumentar o efeito antiproteinúrico. 3
- Considerar adição de inibidor SGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina) ao inibidor da ECA/BRA, pois esta combinação reduz marcadamente a proteinúria e retarda o declínio da TFG. 3
Armadilhas críticas a evitar:
- Não descontinuar inibidor da ECA/BRA se a creatinina sérica aumentar ≤30% do basal, pois este aumento modesto prediz melhor proteção renal a longo prazo. 3
- Não usar terapia dupla com inibidor da ECA + BRA, pois aumenta eventos adversos sem benefício renal adicional. 4
Fase 2: Estratificação de Risco e Decisão de Imunossupressão
Após 3-6 meses de cuidado de suporte otimizado, reavaliar:
- Pacientes com proteinúria persistente >1 g/dia e TFGe ≥50 mL/min/1,73 m² são classificados como alto risco e candidatos a imunossupressão. 4, 3
- O objetivo terapêutico é reduzir a proteinúria para <1 g/dia, que serve como marcador substituto de melhores desfechos renais. 3
Fase 3: Terapia com Corticosteroides (Primeira Linha)
Regime recomendado para glomerulopatia por IgM com síndrome nefrótica:
- Administrar prednisona em dose alta (0,8-1 mg/kg/dia, máximo 60-80 mg/dia) como dose única matinal por no mínimo 4 semanas. 4, 5
- Continuar a dose alta de prednisona até remissão completa ou por um máximo de 16 semanas, o que ocorrer primeiro. 4, 5
- Após remissão completa, reduzir gradualmente a prednisona ao longo de 6 meses para evitar insuficiência adrenal. 4, 5
Regime alternativo (baseado em protocolos para nefropatia por IgA com adaptação para IgM):
- Metilprednisolona intravenosa 1 g diariamente por 3 dias consecutivos nos meses 1,3 e 5, mais prednisona oral 0,8-1 mg/kg/dia por 2 meses, depois reduzir 0,2 mg/kg/dia por mês pelos 4 meses restantes. 4, 3
Justificativa: Embora não existam ensaios clínicos randomizados específicos para glomerulopatia por IgM, a evidência de estudos observacionais e relatos de caso suporta o uso de corticosteroides em altas doses, extrapolando protocolos de doença de lesões mínimas e síndrome nefrótica primária. 4, 1, 2
Contraindicações Absolutas a Corticosteroides
Evitar ou usar com extrema cautela em:
- TFGe <30 mL/min/1,73 m² 4, 3
- Diabetes mellitus 3
- Obesidade (IMC >30 kg/m²) 3
- Infecções ativas ou latentes (tuberculose, hepatite B/C, HIV) 3
- Doença psiquiátrica não controlada 3
- Osteoporose grave 3
- Doença ulcerosa péptica ativa 3
Fase 4: Terapia de Segunda Linha para Doença Córtico-Resistente ou Córtico-Dependente
Para pacientes que não respondem a corticosteroides ou apresentam recidivas frequentes:
Rituximabe é uma opção terapêutica valiosa para glomerulopatia por IgM córtico-resistente ou córtico-dependente. 6
Inibidores de calcineurina (ciclosporina) podem ser considerados para pacientes com contraindicação relativa a corticosteroides ou resistência a corticosteroides. 4
- Ciclosporina 3-5 mg/kg/dia em doses divididas por pelo menos 4-6 meses. 4
- Se houver remissão parcial ou completa, continuar ciclosporina por pelo menos 12 meses, seguido de redução lenta. 4
- Advertência: Recidivas são comuns após descontinuação de inibidores de calcineurina, e a diminuição parcial da proteinúria pode refletir alterações hemodinâmicas induzidas por inibidores de calcineurina em vez de melhora da doença subjacente. 4
Micofenolato de mofetila não é recomendado como terapia de primeira linha, mas pode ser considerado em combinação com dexametasona em altas doses para pacientes que não toleram ciclosporina. 4
Ciclofosfamida não é recomendada para glomerulopatia por IgM, exceto em casos crescênticos com deterioração renal rapidamente progressiva. 4
Monitoramento e Manejo de Efeitos Adversos
Durante terapia com corticosteroides em altas doses:
- Monitorar glicemia de jejum semanalmente; valores >126 mg/dL indicam hiperglicemia induzida por corticosteroides. 5
- Suplementar cálcio (1200-1500 mg/dia) e vitamina D para mitigar perda óssea relacionada a corticosteroides. 5
- Evitar vacinas vivas e relatar imediatamente febre >38°C devido ao risco aumentado de infecção. 5
- Monitorar alterações de humor, insônia, aumento de apetite e ganho de peso como efeitos colaterais comuns. 5
Durante terapia com inibidor da ECA/BRA:
- Monitorar creatinina sérica e potássio frequentemente. 3
- Suspender temporariamente inibidor da ECA/BRA e diuréticos durante doenças intercorrentes que causam depleção de volume. 3
- Hipercalemia é manejada com diuréticos poupadores de potássio ou agentes quelantes de potássio para permitir continuação do bloqueio do sistema renina-angiotensina. 3
Monitoramento laboratorial a cada 2-4 semanas (primeiros 2-4 meses):
- Creatinina sérica, ureia, eletrólitos (Na⁺, K⁺, CO₂), albumina sérica e glicemia de jejum (enquanto em prednisona em altas doses). 5
Riscos Específicos da Síndrome Nefrótica
Tromboembolismo:
- Albumina sérica <2,5 g/dL está associada a 29% de risco de trombose de veia renal e 17-28% de risco de embolia pulmonar. 5
- Procurar atendimento de emergência para dispneia súbita, dor torácica, tosse com sangue (embolia pulmonar), edema unilateral de perna (trombose venosa profunda) ou dor súbita no flanco (trombose de veia renal). 5
Infecção:
- A síndrome nefrótica aumenta marcadamente a suscetibilidade a infecções bacterianas, especialmente celulite e peritonite bacteriana espontânea. 5
- Garantir que a vacinação pneumocócica esteja atualizada. 5
Hiperlipidemia:
- A hiperlipidemia na síndrome nefrótica aumenta o risco cardiovascular aproximadamente quatro vezes; portanto, terapia com estatina é recomendada mesmo se o colesterol normalizar com remissão da doença. 5
Prognóstico e Metas Terapêuticas
- Alcançar remissão completa (proteinúria <0,2 g/dia) ou parcial prediz sobrevida renal a longo prazo e reduz complicações cardiovasculares. 5
- Proteinúria não tratada >3,8 g/dia confere 35% de risco de doença renal terminal em 2 anos, versus 4% de risco quando proteinúria <2,0 g/dia. 5
- Aproximadamente 15% dos pacientes pediátricos com glomerulopatia por IgM desenvolvem comprometimento crônico da função renal. 2
- A descontinuação prematura de corticosteroides aumenta o risco de recidiva da doença para >50% em 6 meses. 5
Cenários Clínicos Especiais
Glomerulopatia por IgM crescêntica (>50% dos glomérulos com crescentes + declínio renal rápido):
- Tratar com corticosteroides mais ciclofosfamida usando regime análogo ao da vasculite associada a ANCA. 4, 3
Glomerulopatia por IgM recorrente pós-transplante:
- Rituximabe demonstrou eficácia em caso de recorrência pós-transplante resistente a corticosteroides em altas doses. 6
Armadilhas Críticas a Evitar
- Não iniciar imunossupressão antes de completar ≥90 dias de cuidado de suporte otimizado (bloqueio RAS máximo, inibidor SGLT2, controle de pressão arterial, restrição de sódio). 3
- Não descontinuar inibidor da ECA/BRA para aumentos de creatinina ≤30%, pois este aumento precoce prediz melhores desfechos a longo prazo. 3
- Não suspender abruptamente prednisona após >4 semanas de terapia, pois pode precipitar crise adrenal. 5
- Não ajustar ou descontinuar medicações prescritas sem orientação médica, mesmo se os sintomas melhorarem. 5