Radioterapia para Ependimoma Anaplásico Grado III de la OMS: ¿Neuroeje Completo o Campo Local?
Para un adulto con ependimoma anaplásico grado III de la OMS después de resección máxima segura, la radioterapia postoperatoria debe limitarse al sitio del tumor primario (radioterapia conformada local hasta 60 Gy), NO al neuroeje completo, a menos que exista evidencia de diseminación leptomeníngea o en el líquido cefalorraquídeo. 1, 2
Recomendaciones Basadas en Guías para Tumores Localizados
Protocolo Estándar para Grado III Sin Diseminación
Administre radioterapia conformada postoperatoria con dosis de hasta 60 Gy al lecho tumoral, independientemente de la extensión de la resección, para todos los ependimomas anaplásicos grado III de la OMS. 1, 2
La irradiación craniospinal NO está indicada para enfermedad localizada; las guías EANO 2018 establecen explícitamente que debe proponerse radioterapia localizada, no craniospinal, para lesiones localizadas. 1
La radioterapia local conformada es el estándar de tratamiento porque las recurrencias ocurren predominantemente en el sitio local, incluso después de tratamiento adecuado. 3, 4
Estadificación Obligatoria Antes de Decidir el Campo de Radiación
Realice estadificación completa con resonancia magnética craniospinal con contraste Y citología del líquido cefalorraquídeo 2–3 semanas después de la cirugía en TODOS los pacientes, porque existe riesgo de diseminación incluso en tumores aparentemente localizados. 1, 5, 2
No obtenga la resonancia magnética espinal dentro de las primeras 72 horas después de la cirugía; espere 2–3 semanas para evitar hallazgos falsos positivos por productos sanguíneos postoperatorios. 5, 2, 6
La punción lumbar para citología debe realizarse después de completar las imágenes espinales. 5
Indicaciones Específicas para Irradiación Craniospinal
Cuándo SÍ Usar Irradiación del Neuroeje Completo
La irradiación craniospinal de 36 Gy está indicada ÚNICAMENTE cuando existe diseminación documentada en el líquido cefalorraquídeo o metástasis espinales en la resonancia magnética, seguida de un refuerzo de 45–54 Gy a las lesiones focales. 1, 5, 2
Para enfermedad metastásica al momento de la presentación, administre irradiación craniospinal de 36 Gy con refuerzo al lecho tumoral primario hasta alcanzar una dosis total de 54–60 Gy. 1, 5
Un caso reportado de ependimoma anaplásico extramedular con metástasis leptomeníngeas difusas recibió radioterapia craniospinal después de cirugía de reducción tumoral, con enfermedad estable al año de seguimiento. 7
Evidencia que Respalda el Campo Local
Estudios de Patrones de Recurrencia
Un estudio de 28 pacientes con ependimoma de fosa posterior demostró que NO hubo recurrencias en la fosa posterior fuera del lecho tumoral cuando se usó radioterapia del lecho tumoral con margen de 2 cm, confirmando que no es necesario irradiar toda la fosa posterior. 3
Las recurrencias en ependimoma ocurren predominantemente en el sitio local; la irradiación craniospinal profiláctica no mejora el control de la enfermedad en tumores localizados. 3, 8, 4
Consenso de Guías Internacionales
Las guías EANO 2018 (Neuro-Oncology) representan la evidencia más reciente y autoritativa, reemplazando las recomendaciones previas de 2003 del British Journal of Cancer. 1
Las guías de 2003 ya establecían que para lesiones localizadas debe proponerse radioterapia localizada, no craniospinal, como estándar con acuerdo de expertos. 1
Algoritmo de Decisión Clínica
Paso 1: Confirmar Resección y Grado Histológico
- Obtenga resonancia magnética postoperatoria 2–3 semanas después de la cirugía para evaluar la extensión de la resección. 1, 2
- Confirme el diagnóstico de ependimoma anaplásico grado III de la OMS mediante evaluación histológica y molecular. 1
Paso 2: Estadificación Completa
- Realice resonancia magnética craniospinal con contraste 2–3 semanas después de la cirugía. 1, 5, 2
- Obtenga citología del líquido cefalorraquídeo mediante punción lumbar. 1, 5, 2
Paso 3: Selección del Campo de Radiación
- Si NO hay diseminación (M0): Radioterapia conformada local hasta 60 Gy al lecho tumoral. 1, 2
- Si hay diseminación (M+): Irradiación craniospinal de 36 Gy + refuerzo local de 45–54 Gy (dosis total al primario 54–60 Gy). 1, 5, 2
Errores Comunes a Evitar
No administre irradiación craniospinal profiláctica para ependimoma anaplásico grado III localizado; esto aumenta la toxicidad sin beneficio en supervivencia. 1, 3
No omita la estadificación completa con resonancia magnética craniospinal y citología del líquido cefalorraquídeo, incluso si el tumor parece localizado, porque la diseminación oculta es posible. 1, 2
No realice la resonancia magnética espinal inmediatamente después de la cirugía; los productos sanguíneos postoperatorios pueden simular enfermedad metastásica. 5, 2, 6
No omita el refuerzo focal cuando administre irradiación craniospinal; todas las recurrencias ocurren localmente incluso después de irradiación craniospinal, haciendo esencial la dosis de refuerzo adecuada. 5
Consideraciones sobre Quimioterapia
La quimioterapia adyuvante NO es estándar para ependimoma anaplásico grado III en adultos después de cirugía y radioterapia. 2, 8, 4
Para enfermedad recurrente cuando la re-resección o re-irradiación no son factibles, considere regímenes basados en platino, nitrosoureas o temozolomida, aunque la evidencia de beneficio es limitada. 2, 4, 9