What anesthetic considerations and management are recommended for an adult undergoing a duodenopancreatectomy (Whipple procedure) with typical comorbidities such as cardiovascular disease, diabetes, and limited pulmonary reserve?

Considerații anestezice pentru duodenopancreatectomie

Pentru pacienții adulți cu comorbidități cardiovasculare, diabet și rezervă pulmonară limitată care urmează să fie supuși duodenopancreatectomiei (procedura Whipple), managementul anestezic trebuie să includă evaluare cardiovasculară preoperatorie riguroasă cu screening pentru neuropatie autonomă cardiacă, optimizarea controlului glicemic cu ținte de 5-10 mmol/L (90-180 mg/dL), menținerea strictă a stabilității hemodinamice intraoperator cu evitarea scăderilor tensionale >20% față de valoarea bazală, și monitorizare invazivă continuă.

Evaluare preoperatorie cardiovasculară

• Screening-ul pentru neuropatie autonomă cardiacă (CAN) este esențial la pacienții diabetici, deoarece interacționează cu anestezia și crește riscul de instabilitate hemodinamică perioperatorie. 1

• Testarea hipotensiunii ortostatice (culcat → în picioare) identifică neuropatia autonomă cardiacă; o scădere ortostatică ≥20 mmHg sistolică sau ≥10 mmHg diastolică prezice instabilitate hemodinamică perioperatorie și necesitatea crescută de suport vasopressor. 1

• Un test de respirație profundă care arată variabilitate redusă a frecvenței cardiace respiratorii se corelează cu instabilitate hemodinamică perioperatorie la pacienții diabetici. 1

• ECG-ul este obligatoriu pentru a căuta semne de ischemie silențioasă, tahicardie, aritmii și interval QTc prelungit (>440 ms), care semnalează disautonomie și risc crescut de aritmii ventriculare paroxistice. 1

• Interogatoriul specific trebuie să determine istoricul de boală cardiacă ischemică, aritmii, accident vascular cerebral anterior, arteriopatie periferică și simptome atipice de ischemie (dispnee, durere epigastrică la efort). 1

Optimizare preoperatorie

• Beta-blocantele (ex. metoprolol) trebuie continuate în dimineața intervenției chirurgicale cu o înghițitură de apă și reinstituite prompt postoperator pentru a menține beta-blocada. 1, 2

• Inhibitorii de ACE trebuie continuați până în dimineața intervenției chirurgicale cu o înghițitură de apă. 2

• Terapia cu statine de intensitate mare trebuie inițiată ideal cu ≥30 zile înainte de intervenție chirurgicală și continuată pe toată perioada perioperatorie. 2

• Sulfoniluree trebuie oprite în dimineața intervenției chirurgicale pentru a evita hipoglicemia intraoperatorie în timpul postului. 1

• Glicemia preoperatorie trebuie menținută între 5-10 mmol/L (90-180 mg/dL); insulina cu acțiune rapidă se administrează dacă glicemia depășește 10 mmol/L (180 mg/dL). 1

• Fluidele intravenoase izotonice (ser fiziologic 0,9%) trebuie administrate peste noapte înainte de intervenție chirurgicală pentru a menține euvolemia și a reduce riscul de hipotensiune la inducție. 3

• Evaluarea căilor aeriene folosind testul palm-print este recomandată deoarece diabetul de lungă durată poate rigidiza articulațiile temporomandibulare și atlanto-occipitale, crescând riscul de intubație dificilă. 1

Managementul anestezic intraoperator

Tehnica anestezică

• Un regim anestezic echilibrat - perfuzie continuă de agenți hipnotici, opioide și relaxante musculare - oferă profunzime stabilă și previne mișcarea pacientului în fazele chirurgicale critice. 1, 3

• Desfluranul sau sevofluratul sunt preferate față de isofluran datorită onset-ului și offset-ului mai rapid. 4

• Perfuzia cu propofol cu țintă controlată este o alternativă acceptabilă la anesteticele volatile. 4

• Opioidele (fentanil, alfentanil sau remifentanil) împreună cu ketamina sunt recomandate pentru a susține presiunea arterială medie adecvată în timpul inducției. 3

Monitorizare invazivă

• O linie arterială trebuie plasată înainte de inducție, cu transductorul nivelat la tragus pentru a reflecta cu acuratețe presiunea de perfuzie cerebrală. 3

• Monitorizarea neuromusculară trebuie atașată înainte de inducție; evitați blocada neuromusculară când se planifică monitorizare neurofiziologică intraoperatorie a nervilor cranieni. 3

• Monitorizarea continuă a CO₂ end-tidal, suplimentată de gazometrii arteriale periodice, este necesară pentru a menține normocapnia strictă (PaCO₂ 4,5-5,0 kPa sau EtCO₂ 35-45 mmHg). 3

• Temperatura centrală trebuie măsurată cu o sondă vezicală sau esofagiană și menținută în intervalul 36-37°C pe parcursul cazului. 3

• Glicemia intraoperatorie trebuie verificată la fiecare 1-2 ore, țintind 5-10 mmol/L (100-180 mg/dL). 1

Managementul hemodinamic

• Presiunea arterială trebuie menținută în limitele valorii bazale obișnuite a pacientului; o reducere de ≥20% în presiunea arterială medie sau valori ale presiunii arteriale medii <60 mmHg pentru durate cumulative de >30 minute sunt asociate cu risc crescut de complicații postoperatorii și deces. 1

• Hipotensiunea sub 60-65 mmHg pentru aproximativ 15 minute duce la leziuni organice postoperatorii. 3

• Fenilefrina sau norepinefrina trebuie să fie disponibile imediat înainte de inducție deoarece pacienții diabetici cu neuropatie autonomă prezintă răspunsuri hemodinamice imprevizibile și necesită adesea doze mai mari de vasopresoare. 1, 3

• După confirmarea volumului intravascular adecvat, norepinefrina este vasopresorul de primă linie preferat deoarece oferă atât vasoconstricție, cât și suport β-agonist pentru contractilitatea cardiacă. 3

• Tahicardia trebuie evitată deoarece este slab tolerată și poate precipita colaps hemodinamic. 3

Capcane critice de evitat

• Nu permiteți reduceri ale presiunii arteriale >10-20% față de valoarea bazală, deoarece chiar și scăderi modeste agravează rezultatele neurologice și cresc mortalitatea. 1, 3

• Vasopresoarele nu trebuie administrate ca terapie de primă linie fără a asigura mai întâi volumul intravascular adecvat. 3

• Hipotensiunea prelungită (PAM <65 mmHg pentru >15 minute) trebuie evitată pentru a preveni leziunile organice ireversibile. 3

• Nu presupuneți răspunsuri hemodinamice normale la pacienții diabetici; neuropatia autonomă duce la reacții imprevizibile și necesită adesea monitorizare mai atentă și cerințe mai mari de vasopresoare. 1, 3

Controlul glicemic perioperator

• Prevenirea postoperatorie a hiperglicemiei [țintind niveluri cel puțin <10,0 mmol/L (180 mg/dL)] prin terapie cu insulină intravenoasă este recomandată la adulți după chirurgie cu risc ridicat care necesită internare în unitatea de terapie intensivă. 1

• Perfuzia cu insulină trebuie utilizată pentru a controla hiperglicemia în setarea UTI, cu declanșatorul pentru instituirea terapiei intravenoase cu insulină stabilit la 10,0 mmol/L (180 mg/dL) și declanșatorul relativ la 8,3 mmol/L (150 mg/dL). 1

• Țintele postoperatorii <6,1 mmol/L (110 mg/dL) nu sunt recomandate. 1

• Prevenirea intraoperatorie a hiperglicemiei cu insulină poate fi luată în considerare. 1

• La pacienții cu risc chirurgical ridicat, clinicienii ar trebui să ia în considerare screening-ul pentru HbA1c crescut înainte de chirurgia majoră și îmbunătățirea controlului glicemic preoperator. 1

Managementul fluidelor și ventilaţiei

• Doar fluide izotonice (ser fiziologic 0,9%) sunt recomandate pentru a menține euvolemia; soluțiile hipotonice (ex. dextroză 5%, Ringer lactat) trebuie evitate deoarece pot agrava edemul cerebral. 3

• Mannitolul sau soluția salină hipertonică pot fi utilizate pentru relaxarea creierului și controlul presiunii intracraniene; dozarea optimă rămâne nedefinită. 3

• Mannitolul poate cauza hipovolemie și hipotensiune, în timp ce soluția salină hipertonică crește sodiul seric cu efect diuretic minim și poate crește presiunea arterială. 3

• Normocapnia strictă (PaCO₂ 4,5-5,0 kPa sau EtCO₂ 35-45 mmHg) trebuie menținută; atât hipo-, cât și hipercapnia exacerbează ischemia cerebrală. 3

• Hiperventilația trebuie evitată deoarece hipocapnia induce vasoconstricție cerebrală și reduce fluxul sanguin. 3

• Țintele de oxigenare sunt PaO₂ ≥13 kPa și SpO₂ ≥95%. 3

Managementul postoperator

• Monitorizarea invazivă a presiunii arteriale trebuie continuată până când hemodinamica este stabilă, de obicei 24-48 ore după intervenție chirurgicală. 3

• Un regim antiemetic multimodal (antagonist 5-HT₃, dexametazonă, propofol și utilizare redusă de opioide) este recomandat; vărsăturile postoperatorii apar în ~47% din cazurile de fosă posterioară. 3

• Antiemeticele care provoacă confuzie sau sedare (ex. anticolinergice, fenotiazine în doze mari) trebuie evitate pentru a păstra evaluarea neurologică fiabilă. 3

• Aportul oral poate fi reluat odată ce pacientul este treaz și fără greață; medicamentele antihipertensive și pentru diabet de acasă trebuie reluate când aportul oral este tolerat. 1

• Suplimentarea continuă cu oxigen și monitorizarea saturației de oxigen până când pacientul este mobil sunt esențiale. 4

• Evaluarea neurologică imediată este esențială pentru diagnosticul precoce al complicațiilor neurochirurgicale. 4

Considerații speciale pentru gastropareză

• Gastropareza este cea mai frecventă manifestare a disautonomiei digestive la diabetici, definită ca întârzierea golirii gastrice în absența obstrucției mecanice. 1

• Gastropareza este suspectată dacă există: stomac plin, durere abdominală, balonare, vărsături. 1

• Riscul crescut de intubație necesită precauții pentru stomac plin la pacienții cu gastropareză diabetică. 1

Anestezie regională versus generală

• Anestezia regională este preferată față de anestezia generală pentru pacienții diabetici cu neuropatie autonomă cardiacă, deoarece reduce hiperactivitatea simpatică și poate îmbunătăți rezultatele. 2

• Cu toate acestea, pacienții diabetici cu neuropatie autonomă au risc crescut de instabilitate hemodinamică cu anestezie spinală datorită blocadei simpatice suprapuse peste disfuncția autonomă bazală și necesită monitorizare hemodinamică agresivă și suport vasopressor. 2

• Meta-analizele arată că anestezia neuraxială reduce semnificativ riscul de pneumonie (55% când înlocuiește anestezia generală și 30% când scade cerințele de medicamente pentru anestezia generală), dar nu reușește să reducă riscul de infarct miocardic. 1