Tratamiento Farmacológico de la Hiperuricemia
Recomendación Principal
El alopurinol es el agente de primera línea para el tratamiento farmacológico de la hiperuricemia sintomática (gota), iniciando con dosis bajas (≤100 mg/día, o 50 mg/día si hay enfermedad renal crónica estadio ≥4) y titulando cada 2-5 semanas hasta alcanzar un ácido úrico sérico <6 mg/dL. 1, 2, 3
Indicaciones Absolutas para Iniciar Terapia Hipouricemiante
La terapia farmacológica está fuertemente indicada en las siguientes situaciones 1, 2, 3:
- Presencia de tofos subcutáneos detectados por examen físico o imagenología
- ≥2 ataques de gota por año (ataques frecuentes)
- Daño articular radiográfico atribuible a gota
- Artropatía gotosa tofácea crónica con sinovitis persistente
Indicaciones Condicionales (Considerar Después del Primer Ataque)
Después de un primer episodio de gota, considere iniciar tratamiento si el paciente presenta 2, 3:
- Enfermedad renal crónica estadio ≥3 (TFG <60 mL/min/1.73 m²)
- Ácido úrico sérico >9 mg/dL
- Historia de urolitiasis (cálculos renales de ácido úrico)
- Comorbilidades significativas (hipertensión, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca)
Contraindicación Absoluta: Hiperuricemia Asintomática
La hiperuricemia asintomática NO debe tratarse farmacológicamente, incluso con niveles de ácido úrico >9 mg/dL. 2, 3, 4 La etiqueta de la FDA para alopurinol establece explícitamente: "NO SE RECOMIENDA PARA EL TRATAMIENTO DE HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA". 4
Protocolo de Dosificación de Alopurinol
Dosis Inicial 1, 2, 3
- Función renal normal: 100 mg/día
- ERC estadio 3 (TFG 30-59): 50-100 mg/día
- ERC estadio ≥4 (TFG <30): 50 mg/día
Titulación 1, 3
- Aumentar en incrementos de 100 mg cada 2-5 semanas
- Guiarse por mediciones de ácido úrico sérico
- La mayoría de pacientes requiere >300 mg/día para alcanzar la meta
- Dosis máxima aprobada por FDA: 800 mg/día
Metas de Ácido Úrico Sérico 1, 2, 3
- Meta mínima: <6 mg/dL para todos los pacientes
- Meta óptima: <5 mg/dL para enfermedad severa (tofos, artropatía crónica, ataques frecuentes)
Profilaxis Antiinflamatoria Obligatoria
Todo paciente que inicie o escale terapia hipouricemiante DEBE recibir profilaxis antiinflamatoria durante ≥6 meses para prevenir ataques agudos desencadenados por la reducción rápida del ácido úrico. 1, 2, 3
Opciones de Profilaxis 2, 3
Primera línea:
- Colchicina 0.5-1 mg/día (típicamente 0.6 mg una o dos veces al día)
- Ajustar dosis en insuficiencia renal:
- ERC estadio 3: 0.3-0.6 mg/día
- ERC estadio 4-5: 0.3 mg/día o cada tercer día
- Evitar con inhibidores potentes de CYP3A4/P-glicoproteína (claritromicina, ketoconazol, ciclosporina)
Alternativas si colchicina está contraindicada:
- AINEs a dosis bajas (naproxeno 250 mg dos veces al día) con protección gástrica
- Glucocorticoides a dosis bajas (prednisona 5-10 mg/día)
Monitoreo 1, 2, 3
- Durante titulación: ácido úrico sérico cada 2-5 semanas
- Después de alcanzar meta: ácido úrico sérico cada 6 meses
- Función renal, enzimas hepáticas y biometría hemática anualmente
Opciones de Segunda Línea
Cuando Alopurinol Falla o No se Tolera 1, 3
Febuxostat:
- Dosis inicial 40 mg/día, titular a 80 mg/día si es necesario
- No requiere ajuste de dosis en ERC leve-moderada
- Más potente que alopurinol para alcanzar meta de ácido úrico
Terapia Combinada (Alopurinol + Uricosúrico): 1
- Agregar probenecid 500 mg dos veces al día cuando no se alcanza meta con alopurinol 800 mg/día
- Contraindicaciones: depuración de creatinina <50 mL/min, historia de urolitiasis
Pegloticasa: 1
- Reservada únicamente para gota tofácea severa refractaria a terapia oral apropiadamente dosificada
- Dosis: 8 mg IV cada 2 semanas
- Requiere referencia a reumatología
Errores Comunes a Evitar
Error Crítico #1: Subdosificación de Alopurinol 2, 3
- NO mantener dosis fija de 300 mg/día sin titular
- La mayoría de pacientes requiere >300 mg/día para alcanzar meta
Error Crítico #2: Suspender Terapia Durante Ataque Agudo 3, 5
- CONTINUAR la terapia hipouricemiante durante ataques agudos
- Agregar tratamiento antiinflamatorio, no suspender el hipouricemiante
Error Crítico #3: Suspender Profilaxis Prematuramente 2, 3
- Suspender antes de 6 meses aumenta significativamente el riesgo de ataques de rebote
- Continuar más tiempo si persisten tofos
Error Crítico #4: Tratar Hiperuricemia Asintomática 2, 3, 4
- No hay beneficio demostrado en prevención cardiovascular o renal
- Expone al paciente a riesgos innecesarios de medicamentos
Manejo de Ataque Agudo de Gota
Opciones de primera línea (iniciar dentro de las primeras 24 horas): 3, 5
- AINEs a dosis máximas: indometacina 50 mg tres veces al día, naproxeno 500 mg dos veces al día, o ibuprofeno 800 mg tres veces al día (con protección gástrica)
- Colchicina: 1.2 mg al inicio, seguido de 0.6 mg una hora después (régimen aprobado por FDA)
- Glucocorticoides sistémicos: prednisona 30-40 mg/día por 5-7 días, luego reducir gradualmente
- Inyección intraarticular de corticosteroides: triamcinolona 40 mg después de aspiración articular (para ataques monoarticulares)
Modificaciones del Estilo de Vida (Complementarias) 2, 3
- Reducción de peso en pacientes con sobrepeso/obesidad
- Limitar alcohol, especialmente cerveza y licores destilados
- Evitar bebidas endulzadas con jarabe de maíz de alta fructosa
- Reducir carnes rojas y vísceras (hígado, riñones) y mariscos
- Fomentar lácteos bajos en grasa y vegetales
- Revisar medicamentos: suspender diuréticos tiazídicos/de asa no esenciales cuando sea posible
Referencia a Reumatología 1, 3
Considere referencia en: 1
- Etiología poco clara de hiperuricemia
- Gota refractaria a pesar de terapia oral apropiada
- Dificultad para alcanzar meta de ácido úrico (especialmente con deterioro renal)
- Eventos adversos múltiples o graves de terapia hipouricemiante
- Consideración de terapia con pegloticasa