How should I evaluate and manage a woman with a four‑year history of systemic lupus erythematosus on belimumab (Benlysta) and hydroxychloroquine (Quensyl) who now has a persistent low‑grade fever up to 38.3 °C?

Sofortige Infektionsabklärung bei persistierendem Fieber unter Belimumab und Hydroxychloroquin

Bei einer SLE-Patientin unter Belimumab und Hydroxychloroquin mit persistierendem Fieber bis 38,3 °C muss zunächst eine Infektion ausgeschlossen werden, bevor die Immunsuppression angepasst wird – führen Sie mindestens zwei Blutkulturen, Urinkultur, Röntgen-Thorax, CMV-Testung und ein Differentialblutbild durch, bevor Sie therapeutische Änderungen vornehmen. 1

Priorität 1: Ausschluss einer Infektion

Die immunsuppressive Therapie mit Belimumab erhöht das Infektionsrisiko, weshalb eine gründliche Infektionsdiagnostik vor jeder Therapieänderung zwingend erforderlich ist:

• Mikrobiologische Diagnostik: Entnehmen Sie mindestens zwei Blutkulturen-Sets, eine Urinkultur und fertigen Sie ein Röntgen-Thorax an, bevor Sie die Immunsuppression modifizieren 1
• CMV-Screening: Testen Sie auf Cytomegalievirus, da opportunistische CMV-Infektionen unter Immunsuppression (einschließlich Belimumab) auftreten können 1
• Laborparameter: Prüfen Sie auf schwere Neutropenie, schwere Lymphopenie und niedrige IgG-Spiegel – diese sind die Hauptrisikofaktoren für Infektionen bei SLE 1
• Kritischer Fehler: Intensivieren Sie die Immunsuppression nicht empirisch allein aufgrund von Fieber ohne vollständige Infektionsabklärung 1

Gleichzeitige Beurteilung der Lupusaktivität

Während der Infektionsdiagnostik müssen Sie parallel die SLE-Aktivität systematisch evaluieren:

• Organuntersuchung: Suchen Sie gezielt nach neuem oder verschlechtertem Hautausschlag, aktiver Arthritis, Serositis, neuropsychiatrischen Symptomen oder Nierenbeteiligung 1
• Komplementdiagnostik: Persistierend niedriges C3 bei normalem C4 signalisiert anhaltende Krankheitsaktivität und kann eine Therapieanpassung rechtfertigen 1
• Aktivitätsmessung: Verwenden Sie validierte Aktivitätsmaße (z.B. SLEDAI) zusammen mit Blutbild, Anti-dsDNA-Titern und Komplementspiegeln zur Quantifizierung der Krankheitsaktivität 1

Optimierung der aktuellen Therapie

Hydroxychloroquin-Management

• Dosierung: Die Dosis sollte etwa 5 mg pro Kilogramm ideales Körpergewicht pro Tag betragen, maximal 400 mg täglich 1, 2
• Therapeutisches Drug Monitoring: Messen Sie den Hydroxychloroquin-Blutspiegel; ein Zielspiegel > 0,6 mg/L bestätigt Adhärenz und ausreichende Exposition 1
• Niemals absetzen: Setzen Sie Hydroxychloroquin nicht ab, es sei denn, es besteht eine spezifische Kontraindikation – das Absetzen erhöht das Risiko für Krankheitsschübe um etwa das 2,5-fache 1, 3, 4

Belimumab-Fortsetzung

• Weiterführung: Setzen Sie Belimumab bei Patienten mit stabilem oder mäßig aktivem SLE fort; ein Absetzen ist nicht allein wegen Fieber erforderlich 1, 2
• Therapiedauer: Erlauben Sie eine therapeutische Testphase von 6–12 Monaten zur Beurteilung des Ansprechens, insbesondere wenn renale Endpunkte relevant sind 1
• Evidenz: Belimumab erhöht die Wahrscheinlichkeit einer ≥4-Punkte-SLEDAI-Reduktion um 33% und ermöglicht eine Glukokortikoid-Reduktion um ≥50% bei 59% der Patienten 2, 5

Therapeutische Eskalation bei bestätigter Lupusaktivität

Glukokortikoid-Pulstherapie

Falls die Infektionsdiagnostik negativ ist und eine moderate bis schwere Lupusaktivität bestätigt wird:

• Hochdosis-Pulse: Geben Sie intravenöses Methylprednisolon 250–1000 mg pro Tag für 1–3 Tage zur raschen Kontrolle 1
• Erhaltungsdosis: Halten Sie orales Prednison (oder Äquivalent) bei ≤5–7,5 mg täglich zur Erhaltung, um Langzeittoxizität zu begrenzen 1
• Toxizitätsschwelle: Vermeiden Sie prolongierte kontinuierliche Glukokortikoid-Dosen > 7,5 mg täglich, da das Risiko für unerwünschte Ereignisse oberhalb dieser Schwelle stark ansteigt 1, 3

Konventionelle Immunsuppressiva

• Hinzufügen oder Intensivieren: Fügen Sie Mycophenolat Mofetil, Azathioprin oder Methotrexat hinzu oder intensivieren Sie diese, um die Glukokortikoid-Reduktion zu erleichtern, wenn die Krankheitsaktivität trotz Belimumab persistiert 1, 3
• Rituximab: Erwägen Sie Rituximab bei organbedrohender oder refraktärer Erkrankung 1
• Cyclophosphamid: Verwenden Sie Cyclophosphamid als Rescue-Therapie bei schweren, organbedrohenden Manifestationen 1

Management bei bestätigter Infektion

• Aggressive Behandlung: Behandeln Sie dokumentierte Infektionen aggressiv und reduzieren oder pausieren Sie bei schweren Infektionen vorübergehend die Immunsuppressiva 1
• Hydroxychloroquin-Fortsetzung: Setzen Sie Hydroxychloroquin auch während einer Kurzzeit-Antibiotikatherapie (≈5 Tage) bei Pneumonie fort, da Erfahrungen aus der COVID-19-Pandemie die Sicherheit belegen 2
• Belimumab-Pause: Eine vorübergehende Pause von Belimumab kann im Rahmen einer schweren aktiven Infektion erwogen werden, obwohl spezifische Leitlinienempfehlungen fehlen 1

Häufige Fallstricke

• Keine voreilige Therapieänderung: Ändern Sie das therapeutische Regime nicht vorzeitig; geben Sie der aktuellen Behandlung eine angemessene Testphase, bevor Sie Modifikationen vornehmen 1
• Infektionsrisiko: Beachten Sie, dass Belimumab, insbesondere in Kombination mit anderen Immunsuppressiva, das Infektionsrisiko erhöht; wachsame Überwachung ist essentiell 1, 2
• Nicht nur symptomatisch behandeln: Das Fehlen aktueller Symptome negiert nicht die Notwendigkeit einer Erhaltungsimmunsuppression zur Prävention von Schüben und Organschäden 3