In a systemic lupus erythematosus patient receiving hydroxychloroquine (Quensyl) and belimumab who has a persistent low‑grade fever after infection has been excluded, what is the appropriate management?

Management bei persistierendem subfebrilen Fieber unter Quensyl und Belimumab nach Infektionsausschluss

Bei einem SLE-Patienten mit persistierendem subfebrilen Fieber unter optimierter Hydroxychloroquin-Therapie (Quensyl) und Belimumab nach Ausschluss einer Infektion sollte die Lupusaktivität als Ursache betrachtet und die Immunsuppression intensiviert werden, wobei Hydroxychloroquin und Belimumab fortgeführt werden müssen. 1, 2, 3

Diagnostische Überlegungen

Krankheitsaktivität vs. Infektion differenzieren:

• Subfebrile Temperaturen bei SLE können sowohl durch Krankheitsaktivität als auch durch okkulte Infektionen verursacht werden 1
• Nach gründlichem Infektionsausschluss (Blutkulturen, Bildgebung, spezifische Erregerdiagnostik) ist persistierendes Fieber ein Zeichen unzureichend kontrollierter Lupusaktivität 1
• Erhöhte Krankheitsaktivität, Komplementverbrauch (niedriges C3/C4) und erhöhte Anti-dsDNA-Antikörper unterstützen die Diagnose eines aktiven Lupus 4

Therapeutisches Vorgehen

Hydroxychloroquin (Quensyl) beibehalten

• Hydroxychloroquin muss unbedingt fortgeführt werden – es ist die Basistherapie bei SLE und sollte bei allen Patienten ohne absolute Kontraindikationen lebenslang gegeben werden 1, 2
• Das Absetzen von Hydroxychloroquin erhöht das Risiko für Krankheitsschübe um das 2,5-fache (HR 2,50,95% CI: 1,08–5,58) 2, 3
• Die Dosis sollte 5 mg/kg Körpergewicht/Tag nicht überschreiten 1, 2
• Blutspiegel >0,6 mg/l sind mit geringerem Risiko für Lupusschübe assoziiert 2

Belimumab fortführen

• Belimumab sollte bei unzureichendem Ansprechen auf Standardtherapie (Hydroxychloroquin + Glukokortikoide ± Immunsuppressiva) fortgeführt werden 1
• Belimumab ist bei aktiver SLE-Erkrankung mit residueller Krankheitsaktivität indiziert, die eine Glukokortikoid-Reduktion verhindert oder häufige Rezidive verursacht 1
• Die Evidenz für Belimumab ist hochwertig (1a/A) 1

Immunsuppression intensivieren

Bei persistierendem Fieber trotz Hydroxychloroquin und Belimumab sollte ein zusätzliches Immunsuppressivum hinzugefügt werden:

• Methotrexat (1b/b), Azathioprin (2b/C) oder Mycophenolat (2a/b) sollten als nächster Schritt erwogen werden 1
• Die Wahl hängt von der Organmanifestation ab:
  • Bei Haut- und Gelenkbeteiligung: Methotrexat bevorzugt 1
  • Bei hämatologischen Manifestationen: Mycophenolat oder Azathioprin 1
  • Bei Nierenbeteiligung: Mycophenolat (1a/A) 1

Glukokortikoid-Management

• Kurzfristig können Glukokortikoide zur Kontrolle der Krankheitsaktivität eingesetzt werden 1
• Methylprednisolon-Pulse (250-1000 mg/Tag für 1-3 Tage) ermöglichen eine sofortige therapeutische Wirkung 1
• Langfristig sollten Glukokortikoide auf <7,5 mg/Tag Prednisolon-Äquivalent minimiert und wenn möglich abgesetzt werden 1
• Die frühzeitige Einleitung immunmodulierender Substanzen beschleunigt die Glukokortikoid-Reduktion 1

Wichtige Fallstricke

Hydroxychloroquin niemals absetzen:

• Selbst bei akuten Infektionen sollte Hydroxychloroquin fortgeführt werden (mit Ausnahme von COVID-19, wo es optional ist) 3
• Das Absetzen führt zu Krankheitsschüben und erhöhter Mortalität 2, 3

Infektionsrisiko beachten:

• Hohes Infektionsrisiko bei SLE durch Krankheitsaktivität, Leukopenie, Nierenbefall und immunsuppressive Therapie 1
• Hochdosis-Glukokortikoide, Cyclophosphamid, Mycophenolat und Rituximab erhöhen das Infektionsrisiko 1
• Impfungen gegen Influenza und Pneumokokken sollten durchgeführt werden 1

Therapieadhärenz sicherstellen:

• Niedrige Hydroxychloroquin-Blutspiegel sind häufig auf mangelnde Adhärenz zurückzuführen 5
• Blutspiegel-Monitoring kann hilfreich sein, um Non-Adhärenz zu identifizieren 5

Algorithmus für die Entscheidungsfindung

1. Infektion ausschließen (Blutkulturen, Bildgebung, spezifische Diagnostik)
2. Krankheitsaktivität beurteilen (SLEDAI-Score, Komplement, Anti-dsDNA)
3. Hydroxychloroquin und Belimumab fortführen
4. Immunsuppressivum hinzufügen (Methotrexat/Azathioprin/Mycophenolat je nach Organmanifestation)
5. Kurzfristige Glukokortikoid-Gabe bei Bedarf (Ziel: <7,5 mg/Tag langfristig)
6. Bei refraktärer Erkrankung: Rituximab erwägen (2b/C) 1