For a hemodynamically stable adult (≥18 years) in the intensive care unit who requires prolonged mechanical ventilation, what are the indications, contraindications, sedation regimen, step‑by‑step technique, and post‑procedure care for a bedside percutaneous endoscopic tracheostomy?

Traqueostomía Percutánea Endoscópica en UCI

La traqueostomía percutánea con guía endoscópica debe realizarse al lado de la cama del paciente en adultos hemodinámicamente estables que requieren ventilación mecánica prolongada (>10-15 días anticipados), utilizando la técnica de dilatador único con broncoscopia y ultrasonido para maximizar la seguridad y minimizar complicaciones. 1, 2

Indicaciones Principales

Momento Óptimo:

• Realizar la traqueostomía cuando se anticipa ventilación mecánica >10-15 días, ya que reduce mortalidad (NNT=11), disminuye neumonía asociada al ventilador, y acorta la estancia en UCI 1, 2
• El 94% de pacientes intubados >4 días desarrollan lesión laríngea, incluyendo edema y ulceración de cuerdas vocales 2
• La intubación prolongada causa necrosis por presión que resulta en estenosis subglótica y traqueal, requiriendo intervención quirúrgica a largo plazo 2

Indicaciones Específicas:

• Ventilación mecánica prolongada anticipada (>10-15 días) 1, 3
• Fallo de extubación después de completar inmunoterapia en trastornos neuromusculares reversibles 3
• Obstrucción real o anticipada de vía aérea superior 3
• Incapacidad para eliminar secreciones respiratorias por reflejos laríngeos inadecuados 3
• Insuficiencia respiratoria crónica con trastornos neurológicos 3

Contraindicaciones

Absolutas:

• Trastornos de coagulación no corregidos: plaquetas <50,000/mm³ y/o INR >1.5 y/o TPT >2× normal 1
• Pacientes inestables que requieren altos niveles de soporte ventilatorio y oxígeno 3
• Pacientes que requieren posición prona continua 3

Relativas (requieren discusión entre equipos médico-quirúrgicos):

• Columna cervical inestable 1
• Infección cervical anterior 1
• Cirugía o radioterapia cervical previa 1
• Dificultad para identificar puntos de referencia anatómicos 1

Régimen de Sedación y Preparación

Sedación Profunda con Bloqueo Neuromuscular:

• Anestesia general con monitoreo continuo del bloqueo neuromuscular durante todo el procedimiento 4, 5
• Mantener bloqueo neuromuscular completo para prevenir movimientos del paciente 4
• Un protocolo de sedación es esencial como parte del manejo integral de UCI 4

Preparación Pre-Procedimiento:

• Ultrasonido cervical obligatorio: reduce complicaciones en 44% (IC 95% 21-60%) y aumenta éxito al primer intento a 94.9% 1
• Identificar estructuras vasculares y seleccionar sitio óptimo de punción con ultrasonido 6
• Prueba de apnea pre-procedimiento para evaluar estabilidad fisiológica 4
• NO se requiere profilaxis antibiótica: tasas de infección bajas (0-4%) sin soporte de ensayos aleatorizados 1

Técnica Paso a Paso

Equipo y Posicionamiento:

• Utilizar técnica de dilatador único como método estándar (mayores tasas de éxito, menores tasas de fallo comparado con dilatación rotatoria) 1
• Posición supina con extensión cervical moderada
• Preparación estéril del campo quirúrgico

Procedimiento con Guía Dual (Broncoscopia + Ultrasonido):

1. Broncoscopia pre-procedimiento: examinar anatomía traqueal y confirmar ausencia de anomalías 1, 7

2. Identificación del sitio con ultrasonido: localizar espacio entre 2º y 3º anillos traqueales, evitando estructuras vasculares 1, 6

3. Punción traqueal bajo visión broncoscópica:

   • Insertar aguja introductora en línea media bajo visualización endoscópica directa 7, 8
   • La transiluminación broncoscópica facilita identificación del sitio apropiado 7
   • Confirmar posición intratraqueal con broncoscopio 8

4. Inserción de guía metálica: pasar guía a través de la aguja bajo visión directa 7, 9

5. Dilatación progresiva:

   • Realizar dilatación única con dilatador apropiado 1
   • Monitoreo broncoscópico continuo para verificar colocación correcta y prevenir lesión de pared posterior traqueal 8
   • Detectar y corregir inmediatamente cualquier punción paramediana (ocurre en ~18% de casos) 8

6. Inserción del tubo de traqueostomía:

   • Introducir tubo #6-10 según anatomía del paciente 7
   • Verificar posición correcta con broncoscopia 7, 8
   • Inflar manguito bajo visión directa 8

Tiempo del Procedimiento:

• Duración típica: <10 minutos en manos experimentadas 5

Consideraciones Críticas de Seguridad

Experiencia del Equipo:

• El procedimiento debe ser realizado por el equipo más experimentado con el menor número de proveedores 1, 2
• Curva de aprendizaje promedio: >80 procedimientos consecutivos por el mismo equipo usando la misma técnica 1
• Planificación, ensayo y comunicación son críticos 4

Prevención de Complicaciones:

• La guía broncoscópica reduce complicaciones como punción paratraqueal y lesión de pared posterior traqueal 6, 8
• El ultrasonido previene neumotórax, enfisema subcutáneo y falso trayecto paratraqueal 7, 6
• Tasa de complicaciones procedimentales: 5.6-11% (principalmente sangrado menor, fácilmente controlable) 8, 9

Cuidados Post-Procedimiento

Manejo Inmediato:

• Adaptar cuidados para minimizar procedimientos en vía aérea y procedimientos generadores de aerosoles 4
• Revisar necesidades de humidificación 4
• Especificar frecuencia de aspiración 4
• Cuidado diario del tubo interno 4
• Discontinuar ventilación con presión positiva cuando sea posible durante desconexión del circuito ventilatorio 4

Maduración del Estoma:

• El estoma requiere 7-10 días para madurar antes de poder realizar cambio seguro del tubo 2
• Durante el período de maduración, cualquier obstrucción o desplazamiento del tubo debe manejarse asegurando la vía aérea superior nativa, NO intentando reemplazo inmediato del tubo 2

Seguimiento a Largo Plazo:

• Evaluación broncoscópica post-decannulación muestra ausencia de cicatriz en sitio de traqueostomía en casos exitosos 5
• Monitoreo para granulación estomal (ocurre en ~4% de pacientes) 8
• Vigilancia de estenosis traqueal sintomática (ocurre en ~2% de casos) 9

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

Error de Timing:

• Trampa principal: realizar traqueostomía demasiado temprano - 55% de pacientes asignados a traqueostomía tardía nunca requirieron el procedimiento 1, 2
• Solución: esperar hasta día 10-15 cuando la trayectoria clínica sugiere que la ventilación continuará >2 semanas totales 2

Errores Técnicos:

• Punción paramediana (18% de casos sin guía endoscópica): prevenible con transiluminación broncoscópica y corrección inmediata mediante reinserción 8
• Lesión de estructuras vasculares: prevenible con ultrasonido pre-procedimiento obligatorio 1, 6
• Falso trayecto paratraqueal: prevenible con guía broncoscópica continua 7, 6

Poblaciones Especiales:

• Pacientes con diabetes y enfermedad isquémica tienen mayor riesgo de lesión laríngea por intubación prolongada 2
• Sobre-inflación agresiva del manguito del tubo endotraqueal aumenta significativamente el riesgo de lesión mucosa 2
• Considerar modificaciones técnicas en obesidad, coagulopatía o enfermedad neurológica 6

Contexto COVID-19:

• Aplicar el mismo timing de 10-15 días para ARDS relacionado con COVID-19 2
• Las preocupaciones iniciales sobre retrasar la traqueostomía por riesgo de transmisión viral no están respaldadas por evidencia 2
• Preferir procedimientos quirúrgicos abiertos, pero los percutáneos no están contraindicados con medidas apropiadas de control de infecciones 4