O tratamento NÃO é o mesmo para todos os casos de criptococose
O tratamento da criptococose varia fundamentalmente com base em dois fatores críticos: o local anatômico da infecção (meníngea, pulmonar ou disseminada) e o estado imunológico do hospedeiro (imunocompetente versus imunossuprimido). 1
Algoritmo de Tratamento por Local Anatômico e Estado Imune
Doença do Sistema Nervoso Central (Meningite Criptocócica)
- Hospedeiros imunocompetentes ou imunossuprimidos: Anfotericina B (0,7-1,0 mg/kg/dia IV) + flucitosina (100 mg/kg/dia oral dividida em 4 doses) por no mínimo 2 semanas, seguido de fluconazol (400 mg/dia) por 8 semanas, depois fluconazol (200-400 mg/dia) por 6-12 meses 1, 2
- Esta é a forma mais grave e requer terapia de indução intensiva independentemente do estado imune 1
Criptococose Pulmonar
Em pacientes imunocompetentes:
- Doença leve a moderada: Fluconazol 400 mg/dia por 6-12 meses 1, 3
- Doença grave ou SDRA: Tratar como doença do SNC 1
- Alguns pacientes assintomáticos com lesão ressecada podem ser apenas observados sem terapia antifúngica 1
Em pacientes imunossuprimidos:
- Doença leve a moderada sem disseminação: Fluconazol 400 mg/dia por 6-12 meses 1, 3
- Doença grave, infiltrados difusos ou SDRA: Tratar como doença do SNC com anfotericina B + flucitosina 1
- Ponto crítico: Punção lombar é obrigatória para excluir meningite, mesmo em pacientes neurologicamente assintomáticos 1, 2
Doença Disseminada (Criptococemia, Múltiplos Sítios ou Antígeno ≥1:512)
- Todos os pacientes: Tratar como doença do SNC com anfotericina B (0,7-1,0 mg/kg/dia) + flucitosina (100 mg/kg/dia) por no mínimo 2 semanas 1, 2, 4
- A presença de criptococemia ou envolvimento de múltiplos sítios sempre indica disseminação hematogênica e requer terapia intensiva 1, 4
- Exceção: Se doença do SNC for definitivamente excluída, fungemia ausente, infecção em sítio único e sem fatores de imunossupressão, considerar fluconazol 400 mg/dia por 6-12 meses 1
Diferenças Críticas no Manejo por Estado Imune
Hospedeiros HIV-Negativos Imunossuprimidos
- Devem ser tratados da mesma forma que doença do SNC, independentemente do local de envolvimento 1
- Esta é uma distinção fundamental: a imunossupressão não-HIV requer tratamento mais agressivo mesmo para doença aparentemente localizada 1
Pacientes Infectados pelo HIV
- Toda doença criptocócica requer terapia 1
- Doença pulmonar ou do trato urinário isolada: Fluconazol 200-400 mg/dia 1
- Terapia de manutenção vitalícia é recomendada, embora possa ser descontinuada após 1 ano se CD4 >100 células/μL e antígeno criptocócico ≤1:512 1
- Retardar início da TARV por 2-10 semanas após início da terapia antifúngica para reduzir risco de IRIS 2
Armadilhas Comuns a Evitar
Não assumir que doença pulmonar é isolada: Sempre realizar punção lombar em pacientes imunossuprimidos, pois o envolvimento do SNC altera fundamentalmente a dose e duração da terapia 1, 2
Não subestimar doença em imunocompetentes: Embora alguns possam ser observados, pacientes sintomáticos ou com doença grave requerem tratamento agressivo 1
Não usar equinocandinas: São ineficazes na criptococose 5
Monitorar pressão intracraniana: Em doença do SNC, medir pressão de abertura na punção lombar, pois pressão elevada impacta significativamente a mortalidade 2, 3
Monitorar toxicidade: Verificar função renal, eletrólitos e hemograma em pacientes recebendo anfotericina B; níveis séricos de pico de flucitosina devem ser <75 μg/mL 2, 3
Evidência de Suporte
As diretrizes da Infectious Diseases Society of America de 2010 1 atualizaram as recomendações de 2000 1, enfatizando que não existe abordagem única para todos os casos. A escolha do tratamento depende explicitamente tanto dos locais anatômicos de envolvimento quanto do estado imune do hospedeiro 1. Estudos retrospectivos confirmam que a história natural da infecção pulmonar criptocócica varia dramaticamente entre hospedeiros imunocompetentes (que podem ter doença autolimitada) e imunossuprimidos (que progridem para disseminação na maioria dos casos) 6, 7.