What is the likely diagnosis and first‑line management for a 24‑year‑old woman with hard stools, pain on defecation, white mucus and a small amount of blood in the stool?

Diagnóstico Más Probable: Fisura Anal

El diagnóstico más probable en esta paciente de 24 años con heces duras, dolor al defecar, mucosidad blanca y pequeña cantidad de sangre es una fisura anal, con estreñimiento como factor contribuyente. 1

Razonamiento Diagnóstico

Características Clínicas Clave

• Dolor al defecar es el síntoma cardinal que distingue la fisura anal de las hemorroides internas no complicadas, las cuales típicamente causan sangrado indoloro 1
• Sangre roja brillante en pequeña cantidad sobre heces duras es característico de trauma mecánico en el canal anal 1, 2
• Heces duras indican estreñimiento, el principal factor precipitante de fisuras anales 3, 4
• Mucosidad blanca puede representar secreción mucosa reactiva del recto distal o ano en respuesta a irritación local 2

Diagnósticos Diferenciales a Considerar

Hemorroides internas son posibles pero menos probables porque:

• Las hemorroides no complicadas generalmente NO causan dolor significativo al defecar 1
• El dolor sugiere otra patología como fisura anal, que ocurre en hasta 20% de pacientes con hemorroides 1

Enfermedad inflamatoria intestinal es menos probable porque:

• Sangre y mucosidad en colitis ulcerosa o Crohn típicamente se acompañan de diarrea acuosa, cólicos, urgencia o dolor abdominal 2, 5
• Esta paciente tiene heces duras, no diarrea 6

Manejo de Primera Línea: Tratamiento Conservador

Modificaciones Dietéticas y de Estilo de Vida (Esencial)

Aumentar fibra dietética a 25-30 gramos diarios mediante:

• Suplementos de psyllium (5-6 cucharaditas con 600 mL de agua diariamente) 1
• Alimentos ricos en fibra 3, 4

Aumentar ingesta de agua para ablandar las heces y reducir el esfuerzo defecatorio 1

Evitar el esfuerzo durante la defecación, que es el desencadenante más común de fisuras anales 1

Tratamiento Tópico Farmacológico

Aplicar ungüento de nifedipina 0.3% con lidocaína 1.5% cada 12 horas durante dos semanas:

• Logra 92% de resolución comparado con 45.8% con lidocaína sola 1
• La nifedipina relaja la hipertonía del esfínter anal interno que contribuye al dolor 1
• La lidocaína proporciona alivio sintomático del dolor local 1
• No se han observado efectos secundarios sistémicos con la aplicación tópica 1

Corticosteroides tópicos pueden reducir la inflamación perianal local:

• DEBEN limitarse a ≤7 días para evitar adelgazamiento de la mucosa perianal y anal 1
• Nunca usar por más de 7 días debido al riesgo de lesión tisular 1

Medidas Complementarias

Baños de asiento con agua tibia pueden reducir la inflamación y el malestar 1

Analgésicos orales (acetaminofén o ibuprofeno) para control adicional del dolor 1

Evaluación Diagnóstica Necesaria

Examen Físico Dirigido

Inspección visual debe identificar:

• Fisura anal (típicamente en línea media posterior) 2
• Hemorroides externas trombosadas, marcas cutáneas, hemorroides internas prolapsadas 2
• Descartar absceso o fístula anal 2

Tacto rectal para evaluar masas, fisuras u otra patología, aunque puede ser muy doloroso en fisura aguda 1

Cuándo Realizar Endoscopia

La sigmoidoscopia o colonoscopia es OBLIGATORIA si:

• Los síntomas no mejoran en 1-2 semanas con tratamiento conservador 1
• Hay sangrado significativo, dolor severo o fiebre 1
• Sangre mezclada en las heces (no solo en la superficie) 2
• Presencia de anemia o prueba de sangre oculta en heces positiva 2, 5
• Síntomas sistémicos: pérdida de peso, diarrea acuosa con cólicos, urgencia 2, 5

Nunca atribuir sangrado rectal solo a hemorroides o fisuras sin evaluación endoscópica adecuada, especialmente si hay características atípicas 1, 2

Trampas Comunes a Evitar

• No asumir que todos los síntomas anorrectales son por hemorroides sin examen apropiado, ya que patología seria incluyendo cáncer colorrectal puede perderse 2
• No omitir la evaluación endoscópica incluso cuando hemorroides o fisuras son claramente visibles, ya que estas condiciones son extremadamente comunes y pueden coexistir con patología más seria 2
• No usar corticosteroides tópicos por más de 7 días, ya que el uso prolongado causa adelgazamiento de la mucosa perianal y anal 1
• No realizar solo sigmoidoscopia, ya que esto visualiza únicamente el colon distal y puede perder patología proximal significativa 2

Seguimiento y Reevaluación

Reevaluar en 1-2 semanas:

• Si los síntomas empeoran o no mejoran, se requiere evaluación adicional 1
• Si persiste sangrado, dolor severo o aparece fiebre, evaluación urgente 1

Si la fisura persiste más de 8 semanas a pesar de tratamiento conservador, se considera crónica y puede requerir consideración quirúrgica 1