How is intestinal inflammation measured?

Medición de la Inflamación Intestinal

La inflamación intestinal se mide mediante una combinación de biomarcadores fecales (calprotectina y lactoferrina), endoscopia con biopsias, e imágenes transversales, siendo el ultrasonido intestinal la modalidad emergente más práctica para evaluación no invasiva en tiempo real.

Biomarcadores Fecales: Primera Línea de Evaluación

La calprotectina fecal es el biomarcador más confiable para detectar inflamación intestinal, con sensibilidad del 93-95% y especificidad del 91-96% para diagnosticar enfermedad inflamatoria intestinal 1, 2. Un valor ≥100-250 µg/g indica inflamación activa y justifica evaluación endoscópica 3, 2.

• La lactoferrina fecal representa una alternativa con utilidad similar para diferenciar enfermedad inflamatoria de trastornos funcionales 1, 2
• Ambos marcadores correlacionan significativamente con proteína C reactiva, índices de actividad clínica (CDAI, MDAI), y hallazgos endoscópicos 4
• Los niveles de calprotectina fecal mantienen correlación proporcional con el grado de inflamación de la mucosa intestinal 4
• Limitación crítica: La calprotectina se eleva en gastroenteritis infecciosa aguda, por lo que debe excluirse infección mediante coprocultivo antes de interpretar resultados 2

Ultrasonido Intestinal: Modalidad No Invasiva Emergente

El ultrasonido intestinal (IUS) ha surgido como herramienta valiosa para evaluación objetiva de actividad inflamatoria, ofreciendo alternativa no invasiva y sin radiación a endoscopias y biomarcadores 1.

Criterios Diagnósticos por Ultrasonido

• Engrosamiento de pared intestinal ≥3 mm junto con pérdida de estratificación normal de cinco capas e incremento de vascularización Doppler indica inflamación activa 5
• La pared intestinal normal mide <2 mm (excepto recto y duodeno); mediciones deben realizarse en asas distendidas para evitar sobreestimación 5
• Ulceraciones focales pequeñas en superficie intraluminal predicen altamente ulceraciones endoscópicas e inflamación severa 5
• El edema mural aparece como pérdida extensa de estratificación parietal y marca enfermedad activa 5

Evaluación Doppler y Contraste

• La evaluación con Doppler color o power de vascularización parietal—cuantificada como vasos por cm²—proporciona marcador directo de actividad inflamatoria 5
• El ultrasonido con contraste (CEUS) cuantifica vascularización y diferencia flemón de formación de abscesos 5
• La elastografía ultrasónica distingue estenosis fibrótica de inflamatoria independientemente del grosor parietal y flujo Doppler 5

Ventajas Comparativas del Ultrasonido

Practicantes bien entrenados en IUS logran precisión comparable a enterografía por resonancia magnética (ERM) y enterografía por tomografía computarizada (ETC) para definir actividad inflamatoria del íleon, con múltiples ventajas prácticas 1, 5:

• No requiere contraste oral ni intravenoso
• Puede realizarse en clínicas de gastroenterología para informar decisiones terapéuticas en tiempo real
• Carece de emisión de radiación (ventaja sobre ETC)
• Permite observación en tiempo real de peristalsis y pliabilidad tisular
• Considerablemente más costo-efectivo que modalidades de imagen transversal 5

Limitaciones importantes: Calidad de imagen reducida en obesidad o gas intestinal excesivo; visualización limitada de estómago, esófago y recto; dependiente del operador 1, 5.

Imágenes Transversales: Evaluación Transmural

Enterografía por Resonancia Magnética (ERM)

La ERM es la modalidad de imagen de primera línea preferida porque evita radiación ionizante y proporciona detección superior de inflamación intestinal activa 1, 3, 2.

• Debe realizarse en todos pacientes recién diagnosticados para evaluar extensión de enfermedad más allá del alcance endoscópico, identificar estenosis o fístulas, y detectar complicaciones extraluminales como abscesos 3, 2
• Ofrece alto contraste de tejidos blandos con capacidades estáticas, dinámicas y multiplanares, optimizadas por agentes de contraste luminal e intravenoso 3
• La ERM pélvica es la modalidad de elección para evaluación detallada de enfermedad perianal 3

Hallazgos de Inflamación Severa en ERM

La inflamación severa se identifica por 1:

• Engrosamiento parietal de 3-5 mm con ulceraciones o señal T2 intramural alta
• Hiperintensidad intramural en imágenes T2 con supresión grasa (edema mural)
• Señal intramural aumentada en imágenes de difusión de alto valor b
• Ulceraciones pequeñas en imágenes con gadolinio

La difusión restringida es signo no específico de inflamación mural, pero cuando otros hallazgos típicos están presentes en imágenes con contraste y/o ponderadas en T2, representa hallazgo complementario que correlaciona con inflamación severa en endoscopia 1.

Enterografía por Tomografía Computarizada (ETC)

• Proporciona precisión comparable a ERM para detectar complicaciones penetrantes (fístulas, masas inflamatorias, abscesos) 3
• Debe reservarse para situaciones donde ERM está contraindicada, no disponible, o requerida emergentemente 3
• Desventaja crítica: Exposición a radiación ionizante limita su uso rutinario 1

Endoscopia: Estándar de Referencia

La ileocolonoscopia completa con biopsias sistemáticas de al menos cinco sitios—incluyendo íleon terminal, recto, y mucosa inflamada y de apariencia normal—es obligatoria para establecer diagnóstico 3.

• Deben obtenerse al menos dos biopsias de cada uno de los cinco sitios designados para asegurar muestreo histológico adecuado 3
• Biopsias de segmentos endoscópicamente normales son esenciales para documentar segmentos histológicos "respetados", característica distintiva de enfermedad de Crohn 3
• Utilizar sistemas de puntuación endoscópica validados como CDEIS o SES-CD para cuantificar severidad de enfermedad cuando sea factible 1, 3
• La endoscopia capsular debe considerarse cuando endoscopia convencional es no diagnóstica pero sospecha clínica permanece alta 3

Marcadores Sanguíneos

• La proteína C reactiva (PCR) debe evaluarse como marcador de inflamación en todos pacientes sintomáticos 1
• Aproximadamente 20% de pacientes con enfermedad de Crohn activa pueden tener PCR normal; marcadores inflamatorios normales no excluyen enfermedad activa 3, 2
• La combinación de PCR elevada y calprotectina fecal elevada proporciona la evaluación bioquímica más confiable de inflamación intestinal activa 3
• Panel de laboratorio basal debe incluir biometría hemática completa, PCR, velocidad de sedimentación globular, perfil metabólico, albúmina, estudios de hierro y vitamina B12 3, 2

Algoritmo de Evaluación Integrada

Ninguna prueba única sirve como estándar de oro; el diagnóstico definitivo requiere integración de presentación clínica, marcadores bioquímicos, hallazgos endoscópicos, imágenes transversales y evaluación histológica 3.

1. Inicio: Calprotectina fecal (>100-250 µg/g indica inflamación) 2
2. Si calprotectina elevada: Ileocolonoscopia con biopsias + ERM para extensión completa 3, 2
3. Evaluación paralela: PCR, biometría hemática, albúmina, estudios nutricionales 3, 2
4. Consideración de IUS: Para monitoreo no invasivo en tiempo real cuando disponible y operador entrenado 1
5. Situaciones especiales: Endoscopia capsular si evaluaciones previas negativas pero sospecha alta persiste 3

Trampa común: La remisión clínica no siempre correlaciona con curación endoscópica; inflamación activa puede existir a pesar de resolución clínica de síntomas 1. Por tanto, la curación mucosa completa representa mejor objetivo terapéutico que confianza en síntomas clínicos para resultados a largo plazo 1.