From the Guidelines
La glomerulonefritis membranosa (GM) es una enfermedad renal autoinmune caracterizada por la deposición de complejos inmunes en la membrana basal glomerular, y su tratamiento debe basarse en la estratificación de riesgo y la inclusión de rituximab como primera línea de tratamiento en pacientes de alto riesgo, según las guías KDIGO 1. La fisiopatología de la GM implica la unión de autoanticuerpos (más comúnmente anti-PLA2R en el 70-80% de los casos primarios) a antígenos de podocitos, formando complejos inmunes que activan el complemento y causan lesión podocitaria, lo que lleva a proteinuria. Los exámenes de laboratorio deben incluir:
- Análisis de orina que muestra proteinuria (a menudo en rango nefrótico >3,5 g/día)
- Creatinina sérica
- Albúmina
- Perfil lipídico
- Pruebas serológicas específicas, incluyendo anti-PLA2R, anti-THSD7A y pruebas para excluir causas secundarias (ANA, serologías de hepatitis, VIH, etc.) El tratamiento de la GM debe basarse en la estratificación de riesgo, según las guías KDIGO 1.
- Los pacientes de bajo riesgo (función renal normal, proteinuria <3,5 g/día) pueden ser observados con cuidado de apoyo, incluyendo inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB)
- Los pacientes de riesgo moderado pueden recibir inicialmente terapia de apoyo durante 6 meses antes de considerar la inmunosupresión si no hay mejora
- Los pacientes de alto riesgo (disminución de la función renal, proteinuria persistente severa) deben recibir terapia inmunosupresora, con rituximab (375 mg/m² semanal durante 4 semanas o 1 g cada dos semanas) como primera línea de tratamiento, según la guía KDIGO de 2021 1 y el comentario de KDOQI de 2023 1 Las opciones de tratamiento alternativas incluyen terapia cíclica con corticosteroides alternando con ciclofosfamida, o inhibidores de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimus) combinados con prednisona de baja dosis. Los avances recientes incluyen el uso de terapias anti-CD20 como rituximab y ofatumumab, que han demostrado eficacia en la reducción de la proteinuria y la preservación de la función renal al dirigirse a las células B responsables de la producción de autoanticuerpos. Todos los pacientes deben recibir cuidado de apoyo, incluyendo control de la presión arterial, restricción dietética de sodio y estatinas si hay hiperlipidemia.
From the Research
Fisiopatología de la Glomerulonefritis Membranosa (GM)
- La Glomerulonefritis Membranosa (GM) es una enfermedad glomerular que puede ser causada por factores de riesgo exógenos en individuos genéticamente predisposos (GM primaria) o asociada con otras enfermedades autoinmunes, exposición a drogas o agentes citotóxicos (GM secundaria) 2.
- La GM primaria es una enfermedad autoinmune en la que los antígenos, principalmente el receptor de fosfolipasa A2, se encuentran en los podocitos y son objetivo de anticuerpos circulantes, lo que lleva a la formación in situ de complejos inmunes que activan el sistema del complemento 2, 3.
- La enfermedad se caracteriza clínicamente por síndrome nefrótico (SN) y complicaciones asociadas 2.
Exámenes de laboratorio para la GM
- La determinación de la progresión de la enfermedad es importante para guiar la terapia inicial, y se pueden utilizar biomarcadores como autoantibodies dirigidos contra el receptor de fosfolipasa A2 y trombospondina 1 dominio-contenido 7 A (THSD7A) para el diagnóstico 3.
- La clasificación de la GM en positiva y negativa para anticuerpos puede ser útil para guiar el tratamiento 3.
Tratamiento de la GM según las guías KDIGO y tratamientos recientes
- El tratamiento primario tiene como objetivo prevenir las complicaciones del SN y la progresión a la enfermedad renal en etapa terminal (ERET) 2, 4.
- Los medicamentos inmunosupresores más comúnmente utilizados son rituximab, corticosteroides, ciclofosfamida y inhibidores de la calcineurina 2, 4.
- La terapia inmunosupresora debe ser individualizada según el riesgo de progresión a la ERET y la presencia de complicaciones del SN 5, 4.
- Se pueden utilizar medicamentos antiproteinúricos, anti-lipémicos y anticoagulantes para controlar las complicaciones del SN 2, 4.
- La elección del tratamiento debe tener en cuenta la forma secundaria o el contexto clínico específico, como la enfermedad membranosa en niños, mujeres embarazadas y pacientes sometidos a trasplante renal 4.