From the Guidelines
La fisiopatología de la Granulomatosis con Poliangeítis (GPA) implica la producción de anticuerpos anti-neutrófilos citoplasmáticos (ANCA), que activan neutrófilos y causan daño vascular, formación de granulomas y necrosis tisular. La enfermedad se caracteriza por la inflamación de vasos sanguíneos pequeños y medianos, principalmente en el tracto respiratorio y los riñones. La evaluación de laboratorio debe incluir recuento sanguíneo completo, panel metabólico completo, análisis de orina, tasa de sedimentación eritrocitaria, proteína C reactiva, pruebas de ANCA (específicamente PR3-ANCA y MPO-ANCA), niveles de complemento y pruebas de función renal 1. La imagen de tórax, la tomografía computarizada de senos y la biopsia renal pueden ser necesarias para confirmar el diagnóstico.
Tratamiento
El tratamiento de la GPA se basa en la inducción de remisión con rituximab (375 mg/m² semanal durante 4 semanas) o ciclofosfamida (15 mg/kg IV cada 2-3 semanas) combinado con glucocorticoides (típicamente metilprednisolona 7-15 mg/kg/día durante 1-3 días, seguido de prednisona 1 mg/kg/día, máximo 80 mg) 1. La terapia de mantenimiento incluye rituximab (500 mg cada 6 meses), azatioprina (2 mg/kg/día) o metotrexato (20-25 mg/semana). Los avances recientes incluyen avacopan, un inhibidor del receptor C5a, que puede reducir la exposición a glucocorticoides. El intercambio plasmático puede considerarse en casos graves con hemorragia pulmonar.
Duración del tratamiento
La duración del tratamiento típicamente implica 18-24 meses de terapia de mantenimiento después de la remisión, con monitoreo de la actividad de la enfermedad, la función orgánica y los efectos secundarios de los medicamentos durante todo el tratamiento 1. Es importante considerar los factores de riesgo de recaída, como la historia de recaída, la positividad persistente de ANCA y la extensión de la enfermedad.
- Factores de riesgo de recaída:
- Historia de recaída
- Positividad persistente de ANCA
- Extensión de la enfermedad
- Terapias de inducción:
- Rituximab
- Ciclofosfamida
- Terapias de mantenimiento:
- Rituximab
- Azatioprina
- Metotrexato
- Duración del tratamiento:
- 18-24 meses de terapia de mantenimiento después de la remisión
From the Research
Fisiopatología de la Granulomatosis con Poliangeítis (GPA)
- La GPA es una vasculitis que afecta principalmente el tracto respiratorio superior y inferior, así como los riñones, con diferentes grados de vasculitis diseminada 2.
- Las características histológicas cardinales incluyen una vasculitis necrotizante que involucra pequeños vasos, una necrosis "geográfica" extensa y una inflamación granulomatosa 2.
- Los anticuerpos circulantes contra componentes citoplasmáticos de neutrófilos (ANCAs) juegan un papel en la patogénesis y a menudo se correlacionan con la actividad de la enfermedad 2.
Exámenes de Laboratorio
- No se mencionan exámenes de laboratorio específicos en los estudios proporcionados, pero se destacan la importancia de los ANCAs en la patogénesis de la GPA 2, 3.
Tratamiento de la GPA
- El tratamiento con ciclofosfamida (CYC) más corticosteroides fue el pilar de la terapia para la GPA generalizada y multisistémica desde la década de 1970, pero en la última década, el rituximab (RTX), un anticuerpo monoclonal dirigido contra las células B, ha demostrado ser al menos tan efectivo (y posiblemente más efectivo) que el CYC 2, 4.
- El rituximab puede reducir la necesidad de inmunosupresión de mantenimiento 2.
- La terapia óptima para la GPA sigue siendo controvertida, y se requieren estudios adicionales para determinar el papel y la duración de la terapia de mantenimiento después de una terapia de inducción exitosa 2, 4, 5.
- La revisión sistemática de 2021 encontró que el rituximab no es inferior a la ciclofosfamida para la inducción de remisión, y que la adición de intercambio plasmático a la terapia de inducción en enfermedades graves no mejora el resultado composite de muerte o enfermedad renal en etapa terminal 4.
- Para el mantenimiento de la remisión, el metotrexato y la azatioprina mostraron no tener diferencia en el riesgo de recaída sobre un seguimiento medio de 29 meses, mientras que el rituximab fue superior a la azatioprina en la supervivencia libre de recaídas mayores a 28 meses 4.