From the Guidelines
El agente vasoactivo de elección en el shock neurogénico por trauma raquimedular es la norepinefrina, con el objetivo de mantener una presión arterial media (MAP) > 70 mmHg. La norepinefrina es recomendada como primera línea de tratamiento porque efectivamente aborda la fisiopatología del shock neurogénico, que involucra la pérdida del tono simpático que conduce a vasodilatación y bradicardia 1. La dosis típica de inicio es de 0,01-0,1 mcg/kg/min, titulada para mantener una MAP de 70-85 mmHg durante los primeros 5-7 días después de la lesión para asegurar una perfusión adecuada de la médula espinal. La norepinefrina proporciona efectos alpha-adrenérgicos fuertes para restaurar el tono vascular y efectos beta-adrenérgicos modestos para apoyar la función cardíaca.
Algunos puntos clave a considerar en el manejo del shock neurogénico incluyen:
- La monitorización continua de la MAP con un catéter arterial para asegurar que se mantenga el objetivo de presión arterial 1.
- La evaluación de la perfusión de la médula espinal, ya que una presión de perfusión > 50 mmHg se correlaciona con un mejor estado neurológico a los 6 meses 1.
- La judiciosa administración de fluidos de rehidratación junto con vasopresores, con un seguimiento cuidadoso del estado de volumen para evitar la edema pulmonar.
- La consideración de agregar un agente cronotrópico como la dobutamina (2-20 mcg/kg/min) si la bradicardia es severa.
- La posibilidad de utilizar fenilefrina como alternativa, aunque carece de los beneficios cardíacos de la norepinefrina.
- La adición de vasopresina (0,01-0,04 unidades/min) como segundo agente en casos refractarios.
From the Research
Vasoactivo de elección en el shock neurogénico por trauma raquimedular
- El estudio 2 sugiere que la norepinefrina (NE) es más efectiva que la fenilefrina (PE) para aumentar la perfusión de la médula espinal en un modelo porcino de lesión medular.
- La norepinefrina promueve una mejor restauración del flujo sanguíneo y la oxigenación en la médula espinal traumática, en comparación con la fenilefrina 2.
- Un estudio 3 encontró que la norepinefrina proporciona un aumento comparativo de 2 mmHg en la presión de perfusión de la médula espinal sin efectos diferenciales en la presión arterial media (MAP) en comparación con la dopamina.
- La revisión 4 sugiere que la norepinefrina es comúnmente preferida debido a sus efectos equilibrados en la resistencia vascular periférica y la presión de perfusión de la médula espinal (SCPP).
- Sin embargo, es importante destacar que la selección del vasoactivo debe basarse en factores individuales del paciente, ya que cada vasoactivo tiene un perfil hemodinámico único y puede conllevar riesgos significativos, como arritmias y estrés miocárdico 4.
Consideraciones clínicas
- El estudio 5 destaca la importancia de identificar con precisión el shock neurogénico a través de criterios consistentes y adecuados, lo que es crucial para la gestión clínica y la epidemiología.
- La revisión 4 sugiere que el objetivo de la presión arterial media (MAP) debe personalizarse, con un rango de 75-80 mmHg como límite inferior y 90-95 mmHg como límite superior durante 3-7 días después de la lesión.
- Es fundamental considerar los beneficios y riesgos de cada vasoactivo y seleccionar el más adecuado para cada paciente, teniendo en cuenta factores como la edad, las comorbilidades y el perfil de complicaciones 3, 4.