What is the management approach for atrial flutter?

From the Guidelines

The management of atrial flutter should focus on three key strategies: rate control, rhythm control, and prevention of thromboembolism, with catheter ablation being highly effective for long-term management, particularly for typical cavotricuspid isthmus-dependent flutter, as recommended by the 2015 ACC/AHA/HRS guideline 1.

Key Strategies for Management

• Rate control using AV nodal blocking agents such as beta-blockers (metoprolol 25-100mg twice daily), calcium channel blockers (diltiazem 120-360mg daily in divided doses), or digoxin (0.125-0.25mg daily) is essential for initial management.
• Rhythm control through cardioversion, either electrical (starting at 50-100J biphasic) or pharmacological with antiarrhythmic drugs like amiodarone, flecainide, or propafenone, is often effective.
• Prevention of thromboembolism with anticoagulation therapy is crucial for patients with risk factors for stroke, typically using direct oral anticoagulants like apixaban, rivaroxaban, or warfarin, as emphasized in the 2016 ESC guidelines 1.

Considerations for Anticoagulation

• The CHA₂DS₂-VASc score should be used to assess stroke risk, with anticoagulation recommended for scores ≥2 in men or ≥3 in women.
• Anticoagulation should be continued for at least 3-4 weeks before and after cardioversion if the flutter has been present for more than 48 hours, as stated in the guidelines 1.

Role of Catheter Ablation

• Catheter ablation is highly effective for long-term management, particularly for typical cavotricuspid isthmus-dependent flutter, with success rates exceeding 90% 1.
• It is a reasonable alternative to antiarrhythmic drug therapy for maintaining sinus rhythm, especially in patients with recurrent symptomatic atrial flutter 1.

From the FDA Drug Label

In patients without structural heart disease, propafenone is indicated to prolong the time to recurrence of – paroxysmal atrial fibrillation/flutter (PAF) associated with disabling symptoms. As with other agents, some patients with atrial flutter treated with propafenone have developed 1:1 conduction, producing an increase in ventricular rate. Concomitant treatment with drugs that increase the functional AV refractory period is recommended.

Management approach for atrial flutter:

• Propafenone puede ser utilizado para prolongar el tiempo de recurrencia de la fibrilación auricular paroxística / aleteo (PAF) asociada con síntomas discapacitantes.
• Se recomienda un tratamiento concomitante con fármacos que aumenten el período refractario AV funcional, ya que algunos pacientes con aleteo auricular tratados con propafenona pueden desarrollar una conducción 1: 1, lo que produce un aumento en la frecuencia ventricular. 2

From the Research

Enfoque de Manejo para Flutter Auricular

• El objetivo del manejo de la fibrilación auricular y el flutter auricular es aliviar los síntomas del paciente, mejorar la calidad de vida y minimizar la morbilidad asociada con estas afecciones 3.
• El manejo del flutter auricular se dirige hacia cuatro objetivos: control de la frecuencia cardíaca, anticoagulación, conversión a ritmo sinusal y mantenimiento a largo plazo del ritmo sinusal 4.
• El control de la frecuencia cardíaca se puede lograr con digoxina, bloqueadores beta o bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos 3, 4.
• La conversión a ritmo sinusal se puede lograr con ibutilide intravenoso o cardioversión directa 4, 5.
• El mantenimiento a largo plazo del ritmo sinusal se puede lograr con fármacos antiarrítmicos como sotalol, amiodarona, dofetilida, propafenona y flecainida, aunque con el riesgo de proarritmia y efectos secundarios 4, 6.
• La ablación por radiofrecuencia es una opción efectiva para el tratamiento del flutter auricular, con una tasa de éxito del 90% o más 4, 7.

Opciones de Tratamiento

• Fármacos antiarrítmicos: sotalol, amiodarona, dofetilida, propafenona y flecainida 4, 6.
• Bloqueadores beta y bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos para control de la frecuencia cardíaca 3, 4.
• Digoxina para control de la frecuencia cardíaca 3, 4.
• Cardioversión directa para conversión a ritmo sinusal 4, 5.
• Ablación por radiofrecuencia para tratamiento del flutter auricular 4, 7.