What is the current acute management of acute coronary syndrome (ACS) with and without ST elevation, including the use of antiplatelet and anticoagulation therapy, and the role of beta-blockers?

From the Guidelines

El manejo agudo del síndrome coronario agudo (SCA) con y sin elevación del ST implica un enfoque integral que incluye terapia antiplaquetaria, anticoagulación y, en algunos casos, beta-bloqueantes. En la práctica clínica actual, se prefiere iniciar la terapia antiplaquetaria con aspirina y un inhibidor de P2Y12, como ticagrelor o prasugrel, en pacientes con SCA sin elevación del ST 1. La anticoagulación se recomienda para todos los pacientes con SCA sin elevación del ST, utilizando opciones como enoxaparina, bivalirudina, fondaparinux o heparina no fraccionada 1. En cuanto a los beta-bloqueantes, se deben iniciar dentro de las 24 horas si no hay contraindicaciones, ya que reducen la demanda de oxígeno miocárdica, las arritmias y el riesgo de reinfarto 1. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la administración temprana de beta-bloqueantes debe evitarse en pacientes con función ventricular desconocida o en aquellos con síntomas posiblemente relacionados con vasospasmo coronario o uso de cocaína 1. En pacientes con SCA y shock cardiogénico, se recomienda la angiografía coronaria de emergencia y la intervención coronaria percutánea (PCI) del lesionado culpable, independientemente del tiempo de retraso desde el inicio de los síntomas 1. En resumen, el manejo agudo del SCA con y sin elevación del ST requiere un enfoque personalizado que considere la terapia antiplaquetaria, anticoagulación, beta-bloqueantes y, en algunos casos, PCI o fibrinolisis, con el objetivo de reducir la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida.

Algunos puntos clave a considerar en la práctica clínica son:

• La importancia de iniciar la terapia antiplaquetaria y anticoagulación de manera oportuna en pacientes con SCA sin elevación del ST.
• La necesidad de evaluar la función ventricular antes de iniciar beta-bloqueantes en pacientes con SCA.
• La recomendación de realizar angiografía coronaria de emergencia y PCI en pacientes con SCA y shock cardiogénico.
• La consideración de la terapia de apoyo, como la oxigenoterapia, la monitorización hemodinámica y el tratamiento de las complicaciones, en el manejo agudo del SCA.

En cuanto a la pregunta sobre si se prefiere no iniciar anticoagulación ni antiagregación de forma inmediata si se tiene un centro de hemodinamia cerca, la respuesta es no, ya que la anticoagulación y la antiagregación son fundamentales en el manejo agudo del SCA, independientemente de la disponibilidad de un centro de hemodinamia. Sin embargo, es importante considerar la transferencia del paciente a un centro de hemodinamia si es necesario, para realizar procedimientos como la PCI o la fibrinolisis. En resumen, el manejo agudo del SCA requiere un enfoque integral y personalizado que considere la terapia antiplaquetaria, anticoagulación, beta-bloqueantes y, en algunos casos, PCI o fibrinolisis, con el objetivo de reducir la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida.

From the FDA Drug Label

WARNINGS Heart Failure Beta-blockers, como metoprolol, pueden causar depresión de la contractilidad miocárdica y pueden precipitar insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico. Ischemic Heart Disease No se debe discontinuar abruptamente la terapia con metoprolol en pacientes con enfermedad coronaria. Exacerbación de la enfermedad broncoespástica Los pacientes con enfermedad broncoespástica, en general, no deben recibir beta-bloqueantes, incluyendo metoprolol.

El manejo agudo del síndrome coronario agudo (SCA) con y sin elevación del ST incluye:

• Antiagregación: se utiliza para prevenir la formación de trombos y reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.
• Anticoagulación: se utiliza para prevenir la formación de trombos y reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.
• Beta-bloqueantes: como el metoprolol, se utilizan para reducir la frecuencia cardíaca y la presión arterial, y para mejorar la supervivencia en pacientes con SCA. En cuanto a la pregunta de si se prefiere no iniciar anticoagulación ni antiagregación de forma inmediata si se tiene un centro de hemodinamia cerca, la respuesta es que no hay una respuesta única, ya que depende de las circunstancias individuales del paciente y de la evaluación del médico. Es importante tener en cuenta que:
• La discontinuación abrupta de la terapia con beta-bloqueantes puede precipitar insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico y otros eventos adversos.
• La exacerbación de la enfermedad broncoespástica es una contraindicación para el uso de beta-bloqueantes, incluyendo metoprolol.
• La administración de beta-bloqueantes debe ser cuidadosa en pacientes con enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, enfermedad broncoespástica, diabetes, hipoglucemia, feocromocitoma y tiroides tóxica. 2

From the Research

Manejo Agudo de Síndrome Coronario Agudo

• El manejo agudo de síndrome coronario agudo (SCA) con y sin elevación del ST incluye el uso de aspirina, un segundo antiplaquetario (como clopidogrel, ticagrelor o prasugrel) y anticoagulación parenteral con heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, bivalirudina o fondaparinux 3.
• La terapia médica también debe incluir estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, beta-bloqueadores, nitroglicerina y morfina (para aliviar el dolor en el pecho), y oxígeno 3.
• Para pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST, se debe realizar intervención coronaria percutánea (ICP) con colocación de stent lo antes posible. Sin embargo, si la ICP se retrasa más de 120 minutos, se debe utilizar terapia fibrinolítica primero 3.
• Para pacientes con SCA sin elevación del ST, se recomienda ICP, pero no se recomienda terapia fibrinolítica 3.

Uso de Beta-Bloqueadores

• Los beta-bloqueadores son una parte importante del manejo agudo de SCA, ya que reducen la frecuencia cardíaca y la presión arterial, lo que a su vez reduce la demanda de oxígeno del miocardio 4, 5.
• La combinación de aspirina, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina y una estatina, junto con un beta-bloqueador, reduce la mortalidad a 1 año en pacientes con infarto de miocardio agudo 6.

Anticoagulación y Antiagregación

• La anticoagulación y la antiagregación son fundamentales en el manejo agudo de SCA, ya que reducen el riesgo de eventos cardiovasculares 3, 4, 5, 7.
• La duración de la terapia antiplaquetaria dual (aspirina y un inhibidor de P2Y12) debe basarse en las características del paciente, como el riesgo de sangrado y la isquemia miocárdica 7.
• La combinación de aspirina y un inhibidor de P2Y12 reduce las tasas de eventos cardiovasculares en pacientes con SCA, pero el riesgo de sangrado también debe ser considerado 7.

Centro de Hemodinamia

• Si hay un centro de hemodinamia cerca, se prefiere no iniciar la anticoagulación ni la antiagregación de forma inmediata, ya que la intervención coronaria percutánea puede ser realizada lo antes posible 3, 4.
• La intervención coronaria percutánea es una opción de tratamiento para pacientes con SCA, especialmente aquellos con elevación del ST, y debe ser realizada lo antes posible para reducir la mortalidad y la morbilidad 3, 4.