What is the management approach for post-intubation stridor persisting or appearing after 72 hours, especially following a second failed extubation attempt?

From the Guidelines

Para o estridor pós-intubação persistente além de 72 horas, especialmente após uma segunda tentativa de extubação falha, uma traqueostomia deve ser considerada como a abordagem de manejo primária. Essa decisão deve ser tomada após avaliar o paciente para causas subjacentes de obstrução das vias aéreas superiores. Antes da traqueostomia, o manejo médico pode incluir nebulização de epinefrina (solução 1:1000,0.5 mL em 3 mL de solução salina normal) e dexametasona intravenosa (0,6 mg/kg/dia dividido em quatro doses por 48 horas) 1. A mistura de hélio-oxigênio (heliox) pode fornecer alívio temporário enquanto se prepara para o manejo definitivo. A traqueostomia contorna o local de edema ou lesão laríngea, permitindo que a via aérea se cure enquanto se mantém a ventilação. O estridor persistente além de 72 horas sugere lesão laríngea significativa ou questões anatômicas, em vez de simples edema pós-extubação, que normalmente se resolve dentro de 48-72 horas. Antes de proceder com a traqueostomia, a laringoscopia direta ou a broncoscopia deve ser realizada para avaliar a presença de tecido de granulação, paralisia das cordas vocais, estenose subglótica ou traqueomalácia, pois essas condições podem exigir intervenções específicas além da traqueostomia 1. Após a traqueostomia, um plano de reabilitação abrangente, incluindo terapia de fala e ensaios de tamponamento gradual, deve ser implementado antes de considerar a decanulação 1. Além disso, é fundamental considerar a avaliação por um cirurgião de otorrinolaringologia se houver anomalia laríngea conhecida ou suspeita, e a extubação traqueal deve ser realizada no centro cirúrgico na presença do cirurgião de otorrinolaringologia 1.

Algumas considerações importantes incluem:

• A importância de avaliar o paciente para causas subjacentes de obstrução das vias aéreas superiores antes de proceder com a traqueostomia.
• O uso de nebulização de epinefrina e dexametasona intravenosa como manejo médico antes da traqueostomia.
• A necessidade de realizar uma laringoscopia direta ou broncoscopia para avaliar a presença de condições que possam exigir intervenções específicas além da traqueostomia.
• A implementação de um plano de reabilitação abrangente após a traqueostomia, incluindo terapia de fala e ensaios de tamponamento gradual.
• A consideração da avaliação por um cirurgião de otorrinolaringologia em casos de anomalia laríngea conhecida ou suspeita.

Essas considerações são fundamentais para garantir o manejo adequado do estridor pós-intubação persistente e minimizar os riscos associados à traqueostomia e à reabilitação subsequente.

From the Research

Sinais e Sintomas do Estridor Pós-Intubação

• O estridor pós-intubação é uma complicação conhecida da ventilação mecânica que afeta um número significativo de pacientes em cuidados críticos, levando a uma maior morbidade e mortalidade 2.
• Os sinais e sintomas incluem estridor, distress respiratório e, em casos graves, necessidade de reintubação 3, 4, 5.

Avaliação Após 72h de Manutenção do Estridor ou Estridor que Aparece Após 72h

• A avaliação deve incluir a realização do teste de vazamento do cuff (cuff leak test) para avaliar a patência da via aérea antes da extubação 3, 4.
• A administração de corticosteroides, como a dexametasona, pode ser eficaz na redução da incidência de estridor pós-extubação em pacientes adultos em risco 4.
• A monitorização close dos pacientes após a extubação é fundamental para detectar precocemente o desenvolvimento de estridor 2.

EVA Após 2ª Falha de Extubação

• A segunda falha de extubação devido a estridor pós-intubação pode ser um desafio para os profissionais de saúde 6.
• A avaliação da função neurológica do paciente é importante, pois a impairment neurológica pode ser um fator de risco para a falha da extubação 6.
• A utilização de um escore de estridor pode ser útil para prever o sucesso ou a falha da extubação 6.
• A administração de corticosteroides antes da extubação pode ser considerada para reduzir a incidência de estridor pós-extubação, especialmente em pacientes com fatores de risco 4, 2.