Diagnóstico de la Epilepsia
El diagnóstico de la epilepsia se basa principalmente en una evaluación clínica detallada complementada con electroencefalograma (EEG) y resonancia magnética cerebral (RM), siendo esta última el estudio de neuroimagen de elección por su mayor sensibilidad para detectar anomalías estructurales.
Historia Clínica y Características de las Crisis
La evaluación debe enfocarse en:
Descripción detallada del evento por testigos: Es fundamental para distinguir entre epilepsia y otras condiciones que pueden simular crisis epilépticas.
Características que sugieren epilepsia 1:
- Presencia de aura (sensación de olor extraño, sensación epigástrica ascendente)
- Movimientos tónico-clónicos prolongados que coinciden con la pérdida de conciencia
- Movimientos clónicos hemilaterales
- Automatismos (masticación, chasquido de labios)
- Mordedura de lengua (especialmente en la parte lateral)
- Confusión prolongada post-ictal
- Dolor muscular después del evento
Características que sugieren síncope (diagnóstico diferencial común) 1:
- Náuseas, vómitos, malestar abdominal antes del evento
- Palidez, sudoración
- Movimientos tónico-clónicos breves (<15 segundos) que ocurren después de la pérdida de conciencia
- Recuperación rápida de la conciencia
Estudios Diagnósticos
1. Electroencefalograma (EEG)
Momento óptimo: Idealmente dentro de las primeras 24 horas después de la crisis (51% de positividad vs. 34% si se realiza más tarde) 2
Tipos de EEG:
- EEG estándar
- EEG con privación de sueño (cuando el EEG estándar es normal)
- Video-EEG (para capturar eventos y caracterizarlos cuando el diagnóstico es incierto)
Interpretación: Un EEG normal no descarta epilepsia y debe interpretarse siempre en el contexto clínico 1
2. Neuroimagen
Resonancia Magnética (RM) cerebral:
- Es el estudio de neuroimagen de elección 1
- Detecta anomalías focales cerebrales en aproximadamente 55% de los niños con epilepsia, mientras que la TC solo en 18% 1
- Debe incluir protocolos específicos para epilepsia con cortes finos y orientación multiplanar 1
- Es esencial para identificar etiologías estructurales como esclerosis hipocampal, tumores, displasia cortical focal, malformaciones vasculares y lesiones postraumáticas 3
Tomografía Computarizada (TC) cerebral:
- Útil en situaciones de emergencia cuando se requiere acceso rápido al paciente 1
- Detecta hemorragias intracraneales, hidrocefalia y lesiones calcificadas
- Menor sensibilidad (30%) que la RM para detectar lesiones epileptogénicas 1
- Menos eficaz para visualizar lesiones en regiones orbitofrontales y temporales mediales 1
3. Estudios de Medicina Nuclear (en casos seleccionados)
- PET cerebral con FDG: Útil en evaluación prequirúrgica de epilepsia focal farmacorresistente, especialmente cuando la RM es normal 1
- SPECT ictal: Puede ayudar a localizar la zona de inicio de crisis en casos complejos 1
Clasificación Sindrómica
Después de la evaluación, se debe intentar clasificar el tipo de epilepsia 4, 5:
- Epilepsia focal: 58% de los casos de primera crisis 2
- Epilepsia generalizada: 23% de los casos de primera crisis 2
- No clasificada: 19% de los casos 2
Consideraciones Especiales
- Niños: Algunos síndromes epilépticos pediátricos (como epilepsia rolándica benigna o epilepsia occipital benigna) tienen patrones EEG característicos y generalmente no requieren neuroimagen 1
- Epilepsia de nueva aparición con manifestaciones focales: Aproximadamente 4% de los niños presentan patología intracraneal urgente (infarto, hemorragia, trombosis) 1
- Crisis provocadas: No requieren tratamiento antiepiléptico a largo plazo, sino tratar el factor desencadenante 4
Errores Comunes a Evitar
- Diagnóstico erróneo: Confundir pseudocrisis, síncope, migraña, trastornos del movimiento o del sueño con epilepsia 4
- Retraso en el EEG: La sensibilidad del EEG disminuye significativamente si se realiza después de 24 horas de la crisis 2
- Omitir la RM: No realizar RM en pacientes con epilepsia focal puede llevar a pasar por alto lesiones estructurales tratables 3
- Clasificación incorrecta: Es preferible posponer el diagnóstico definitivo de epilepsia que diagnosticarla erróneamente 1
El diagnóstico preciso del síndrome epiléptico específico es crucial para determinar el pronóstico, guiar el tratamiento y mejorar la calidad de vida del paciente.