¿Cómo sospecha el médico general un glaucoma?
El médico general debe sospechar glaucoma ante la presencia de presión intraocular elevada (>21 mmHg), apariencia sospechosa del nervio óptico o capa de fibras nerviosas retinianas, o un campo visual sospechoso, junto con factores de riesgo como edad avanzada, raza africana o etnia latina/hispana, antecedentes familiares de glaucoma, diabetes mellitus tipo 2 o miopía. 1
Hallazgos clínicos para sospechar glaucoma
Signos oculares sospechosos:
- Presión intraocular elevada: Valores consistentemente superiores a 21 mmHg (hipertensión ocular) 1
- Cambios en el nervio óptico:
- Aumento de la excavación del disco óptico (relación copa/disco aumentada)
- Asimetría en la excavación entre ambos ojos
- Adelgazamiento del anillo neurorretiniano
- Hemorragias en astilla en el disco óptico 1
- Alteraciones en la capa de fibras nerviosas retinianas (RNFL) 1
- Campos visuales sospechosos en ausencia de otros signos de neuropatía óptica o retinopatía 1
Factores de riesgo importantes:
- Edad avanzada (especialmente mayores de 40 años)
- Raza africana o etnia latina/hispana
- Antecedentes familiares de glaucoma
- Presión intraocular elevada
- Córnea central delgada
- Diabetes mellitus tipo 2
- Miopía
- Baja presión de perfusión ocular 1
Algoritmo para la sospecha de glaucoma en atención primaria
1. Evaluación inicial:
Historia clínica dirigida:
- Antecedentes familiares de glaucoma
- Raza/etnia
- Comorbilidades (diabetes, asma/EPOC, migraña, vasospasmo, enfermedad cardiovascular)
- Uso de medicamentos (especialmente corticosteroides) 1
Examen físico básico:
- Medición de agudeza visual
- Evaluación de pupilas (defecto pupilar aferente relativo)
- Campos visuales por confrontación
- Medición de presión intraocular (idealmente con tonometría de aplanación de Goldmann) 1
2. Indicaciones para derivación al oftalmólogo:
- PIO > 21 mmHg
- Asimetría de PIO > 3 mmHg entre ambos ojos
- Antecedentes familiares de glaucoma en familiares de primer grado
- Edad > 40 años con factores de riesgo múltiples
- Cualquier alteración sospechosa en el aspecto del nervio óptico
- Defectos en campos visuales por confrontación 1
Consideraciones importantes
Puntos clave para el médico general:
- El glaucoma es asintomático en etapas iniciales, por lo que la detección temprana es crucial para prevenir la pérdida visual irreversible 2
- La mayoría de los pacientes con hipertensión ocular (90-95%) no desarrollarán glaucoma en 5 años, pero el tratamiento para reducir la PIO disminuye el riesgo de desarrollar glaucoma del 9,5% al 4,5% 1
- La evaluación completa del glaucoma requiere tonometría, gonioscopía, paquimetría, perimetría y evaluación del nervio óptico 1
Errores comunes a evitar:
- No considerar el glaucoma en pacientes sin síntomas visuales (el glaucoma es típicamente asintomático hasta etapas avanzadas)
- Ignorar los factores de riesgo en ausencia de PIO elevada (algunos pacientes desarrollan glaucoma con presiones "normales")
- No derivar oportunamente a pacientes con factores de riesgo múltiples
- No considerar el efecto de cirugías refractivas previas (LASIK, SMILE) que pueden asociarse con mediciones falsamente bajas de PIO 1
Recomendaciones para seguimiento:
- Pacientes con bajo riesgo: seguimiento cada 12-24 meses
- Pacientes con alto riesgo: derivación a oftalmología para evaluación completa y decisión de tratamiento 1
El médico general juega un papel crucial en la detección temprana del glaucoma, especialmente porque esta enfermedad progresiva puede permanecer asintomática hasta etapas avanzadas cuando ya se ha producido daño irreversible al nervio óptico y pérdida del campo visual.