Evaluación del Riesgo de Tromboembolismo Pulmonar
La evaluación del riesgo de tromboembolismo pulmonar (TEP) debe iniciarse con una estratificación clínica utilizando escalas validadas como Wells o Ginebra revisada, seguida de dímero-D y, en casos apropiados, angiografía pulmonar por tomografía computarizada (CTPA) como método de imagen de elección.
Estratificación del Riesgo Clínico
La primera etapa en la evaluación del riesgo de TEP consiste en determinar la probabilidad clínica pretest:
Escalas de Predicción Clínica
Escala de Wells:
- Categoriza a los pacientes en probabilidad baja (<2 puntos), intermedia (2-6 puntos) o alta (>6 puntos)
- Alternativamente, clasificación binaria: TEP improbable (≤4) o probable (>4)
- Valor predictivo negativo de 96% en probabilidad baja 1
Escala de Ginebra Revisada:
- Categoriza en probabilidad baja (0-3), intermedia (4-10) o alta (≥11)
- Utiliza criterios objetivos sin juicio clínico 1
Juicio Clínico (Gestalt)
- El juicio clínico experimentado puede tener un rendimiento diagnóstico comparable o incluso superior a las escalas formales 2
- Sin embargo, las guías recomiendan el uso de escalas validadas para estandarizar la evaluación 1
Pruebas Diagnósticas
Dímero-D
- Indicación: Pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia de TEP 1
- Interpretación:
Estudios de Imagen
Angiografía Pulmonar por TC (CTPA)
- Método de elección para visualizar la vasculatura pulmonar 1
- Sensibilidad del 83% y especificidad del 96% 1
- Permite visualización adecuada hasta nivel segmentario 1
- El valor predictivo negativo varía según la probabilidad clínica:
- 96% en probabilidad baja
- 89% en probabilidad intermedia
- 60% en probabilidad alta 1
Gammagrafía de Ventilación/Perfusión (V/Q)
- Alternativa cuando la CTPA está contraindicada (alergia al contraste, insuficiencia renal) 1
- Una gammagrafía normal excluye TEP en pacientes con probabilidad baja-intermedia 1
- Limitaciones:
- Alta tasa de resultados no diagnósticos (50%) 1
- Menor disponibilidad que la CTPA
Ecografía Venosa de Extremidades Inferiores
- Complementaria cuando hay sospecha de trombosis venosa profunda (TVP) concomitante 1
- Útil en casos de CTPA no concluyente o contraindicada 1
Algoritmo Diagnóstico Recomendado
Evaluación inicial: Determinar probabilidad clínica usando escala de Wells o Ginebra revisada
Probabilidad clínica baja o intermedia:
- Solicitar dímero-D (preferentemente ELISA o turbidimétrico)
- Si dímero-D negativo → Excluir TEP
- Si dímero-D positivo → Proceder a CTPA
Probabilidad clínica alta:
- Proceder directamente a CTPA sin dímero-D 1
- Si CTPA positiva → Confirmar TEP
- Si CTPA negativa pero alta sospecha clínica → Considerar pruebas adicionales
Consideraciones Especiales
- Pacientes ancianos: Utilizar punto de corte de dímero-D ajustado por edad 1
- Embarazadas: La gammagrafía V/Q puede ser preferible para reducir radiación mamaria 1
- Insuficiencia renal: Considerar gammagrafía V/Q como alternativa a CTPA 1
Precauciones y Limitaciones
- La CTPA puede sobrediagnosticar émbolos subsegmentarios de significado clínico incierto 1
- La concordancia entre la evaluación clínica y los resultados de imagen es crucial; discordancias requieren evaluación adicional 1
- Evitar estudios de imagen como prueba inicial en pacientes con baja probabilidad clínica y dímero-D negativo 1
El abordaje sistemático utilizando probabilidad clínica, dímero-D y estudios de imagen apropiados permite una evaluación eficaz del riesgo de tromboembolismo pulmonar, optimizando el diagnóstico y reduciendo pruebas innecesarias.