Thromboprophylaxie en chirurgie bariatrique
La thromboprophylaxie recommandée pour les patients subissant une chirurgie bariatrique est l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à dose ajustée selon le poids, administrée dès que possible en périopératoire et poursuivie pendant au moins 4 semaines après l'intervention. 1
Recommandations principales
Choix de l'agent thromboprophylactique
- L'HBPM est le traitement de première ligne recommandé pour la thromboprophylaxie en chirurgie bariatrique 1
- La dose doit être ajustée en fonction:
- Du poids du patient
- Du risque thrombotique individuel
- De la clairance de la créatinine 1
Durée du traitement
- Initiation: dès que possible en périopératoire (en l'absence de saignement actif)
- Durée: prolongation recommandée pendant au moins 4 semaines après la sortie de l'hôpital 1
Surveillance et ajustements
- Surveillance des niveaux d'anti-Xa recommandée pour ajuster la dose d'HBPM, particulièrement chez:
- Les patients âgés
- Les femmes enceintes
- Les patients avec insuffisance rénale
- Les patients avec IMC ≥ 35 kg/m² 1
Considérations spécifiques
Évaluation du risque
- Tous les patients nécessitant une chirurgie bariatrique doivent être stratifiés pour leur risque de thromboembolie veineuse (TEV) 1
- Les modèles validés comme le score de Caprini peuvent être utilisés pour estimer le risque thrombotique 1
- Facteurs de risque particuliers à considérer:
- Séjour hospitalier prolongé
- Présence de cancer
- Infection urinaire
- Sepsis postopératoire 1
Contre-indications à la prophylaxie pharmacologique
- En cas de contre-indication à la thromboprophylaxie pharmacologique (saignement actif, risque hémorragique élevé):
- Utiliser une prophylaxie mécanique (bas de compression, pompe plantaire)
- Particulièrement important chez les patients à haut risque thrombotique 1
Efficacité et sécurité des différents régimes
Les études montrent que:
- L'HBPM à dose standard semble être efficace et sécuritaire 2
- La combinaison de prophylaxie mécanique et pharmacologique peut réduire davantage les événements TEV par rapport à la prophylaxie mécanique seule 1
- L'énoxaparine à 40 mg deux fois par jour pendant 10-14 jours après la sortie de l'hôpital a montré une efficacité avec un taux d'incidence cumulée de TEV symptomatique à 3 mois de seulement 0,64% 3
Points d'attention particuliers
- La majorité des événements thromboemboliques surviennent après l'arrêt de la thromboprophylaxie, ce qui soutient l'importance d'une prophylaxie prolongée 4, 3
- Le rivaroxaban (10 mg/jour) a montré une efficacité et une sécurité prometteuses dans des études récentes, tant pour une prophylaxie courte (7 jours) que prolongée (28 jours) 5
- Le risque de saignement majeur avec une dose plus élevée d'HBPM ne semble pas significativement augmenté par rapport à une dose standard (OR 3,03, IC 95% 0,38-23,96) 2
Algorithme de thromboprophylaxie en chirurgie bariatrique
Évaluation pré-opératoire:
- Stratifier le risque de TEV (score de Caprini)
- Évaluer le risque hémorragique
Prophylaxie péri-opératoire:
- HBPM à dose ajustée au poids, débutée dès que possible
- Ajouter une prophylaxie mécanique (bas de compression)
Prophylaxie post-opératoire:
- Poursuivre l'HBPM à dose ajustée pendant l'hospitalisation
- Continuer la prophylaxie pendant au moins 4 semaines après la sortie
- Surveiller les niveaux d'anti-Xa pour les patients à risque de sous-dosage
Suivi:
- Évaluer les signes et symptômes de TEV et de saignement
- Ajuster la dose si nécessaire selon les résultats de la surveillance anti-Xa
Cette approche structurée de thromboprophylaxie permet de réduire significativement le risque de complications thromboemboliques après chirurgie bariatrique, tout en maintenant un profil de sécurité acceptable.