What is the safest Direct Oral Anticoagulant (DOAC) for elderly patients?

El anticoagulante oral directo (DOAC) más seguro en ancianos

Apixaban es el anticoagulante oral directo más seguro para pacientes ancianos debido a su menor riesgo de sangrado, especialmente en aquellos con múltiples comorbilidades o fragilidad. 1

Comparación de seguridad entre DOACs en ancianos

Los anticoagulantes orales directos (DOACs) han demostrado ser generalmente más seguros que los antagonistas de la vitamina K (AVK) en pacientes ancianos, con una reducción significativa del 50% en el riesgo de hemorragia intracraneal 1. Sin embargo, existen diferencias importantes entre los distintos DOACs:

Perfil de seguridad por tipo de DOAC:

1. Apixaban:

   • Menor tasa de sangrado mayor en comparación con otros DOACs 2
   • No muestra interacción significativa entre edad y sangrado extracraneal 1
   • Considerado la opción más apropiada en 14 de 16 situaciones clínicas complejas en ancianos 3
   • Ajuste de dosis a 2,5 mg dos veces al día si cumple dos de tres criterios: edad ≥80 años, peso ≤60 kg, o creatinina sérica ≥133 mmol/L 1

2. Edoxaban:

   • Segunda opción más segura después de apixaban 3
   • Requiere ajuste de dosis a 30 mg una vez al día en pacientes con insuficiencia renal moderada o peso ≤60 kg 1

3. Dabigatran:

   • Mayor riesgo de sangrado gastrointestinal en pacientes ≥75 años 4
   • Interacción significativa entre edad y sangrado extracraneal mayor 1
   • Alta eliminación renal, lo que aumenta el riesgo en ancianos con deterioro de la función renal 1

4. Rivaroxaban:

   • Mayor riesgo de sangrado mayor comparado con apixaban y dabigatran en dosis estándar 2
   • Mayor riesgo de sangrado gastrointestinal en pacientes ≥75 años 1

Consideraciones especiales en ancianos

Función renal:

• La función renal disminuida es común en ancianos y aumenta el riesgo de sangrado con DOACs 1
• Monitorización periódica de la función renal es esencial 1
• Apixaban y edoxaban tienen menor dependencia de eliminación renal que dabigatran

Polifarmacia:

• Los ancianos frecuentemente toman múltiples medicamentos que pueden interactuar con los DOACs 5
• Todos los DOACs son sustratos de la glicoproteína P (P-gp) 5
• Rivaroxaban y apixaban también son metabolizados por el citocromo P450, lo que aumenta el potencial de interacciones medicamentosas 5

Fragilidad y riesgo de caídas:

• La fragilidad no debe ser una contraindicación para la anticoagulación 1
• En pacientes con alto riesgo de caídas, apixaban ofrece el mejor perfil de seguridad debido a su menor riesgo de hemorragia intracraneal 1, 3

Algoritmo para selección de DOAC en ancianos

1. Primera opción: Apixaban

   • Especialmente indicado en pacientes con:
     • Edad muy avanzada (≥80 años)
     • Alto riesgo de sangrado
     • Antecedentes de sangrado gastrointestinal
     • Fragilidad o riesgo de caídas
     • Polifarmacia

2. Segunda opción: Edoxaban

   • Considerar en pacientes con:
     • Insuficiencia renal moderada
     • Necesidad de dosificación una vez al día para mejorar adherencia

3. Tercera opción: Rivaroxaban o Dabigatran

   • Usar con precaución en ancianos ≥75 años
   • Evitar dabigatran en pacientes con CrCl <30 mL/min 1
   • Considerar rivaroxaban solo si se prefiere dosificación una vez al día y la función renal es adecuada

Puntos clave para la práctica clínica

• La edad avanzada por sí sola no debe ser un factor limitante para la anticoagulación 1, 3
• Realizar evaluación geriátrica integral antes de iniciar anticoagulación
• Monitorizar regularmente la función renal en ancianos con DOACs
• Evaluar las interacciones medicamentosas potenciales antes de iniciar tratamiento
• Considerar la reducción de dosis según los criterios específicos de cada DOAC, pero no infradosificar sin cumplir estos criterios 1
• En pacientes con función renal estable y buen control de INR con AVK, puede considerarse mantener este tratamiento en lugar de cambiar a un DOAC 1

En conclusión, apixaban ofrece el perfil de seguridad más favorable para pacientes ancianos que requieren anticoagulación, especialmente aquellos con múltiples comorbilidades, fragilidad o riesgo de caídas.