What are the alternatives for thromboprophylaxis in a patient allergic to enoxaparin (low molecular weight heparin)?

Alternatives pour la thromboprophylaxie en cas d'allergie à l'énoxaparine

En cas d'allergie à l'énoxaparine, le fondaparinux est l'alternative de choix pour la thromboprophylaxie car il présente le risque le plus faible de réactivité croisée avec les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) 1.

Options thérapeutiques par ordre de préférence

1. Fondaparinux (Arixtra)

   • Mécanisme d'action différent des HBPM (inhibiteur sélectif du facteur Xa)
   • Absence de réactivité croisée documentée chez les patients allergiques aux HBPM 1
   • Posologie: 2,5 mg SC une fois par jour pour la prophylaxie 2
   • Précaution: ajuster la dose en cas d'insuffisance rénale (contre-indiqué si clairance < 30 mL/min) 2

2. Héparine non fractionnée (HNF)

   • Alternative si l'allergie est spécifique aux HBPM et non à toutes les héparines
   • Posologie prophylactique: 5000 UI SC toutes les 8-12 heures 2
   • Avantage: demi-vie courte et réversibilité
   • Inconvénient: risque de réactivité croisée avec l'énoxaparine 3, 4

3. Autres HBPM (si réactivité croisée non confirmée)

   • Daltéparine ou tinzaparine peuvent être envisagées 2
   • Nécessite des tests cutanés préalables pour vérifier l'absence de réactivité croisée
   • La réactivité croisée entre HBPM est fréquente et ne dépend pas du poids moléculaire 1

4. Anticoagulants oraux directs (AOD)

   • Rivaroxaban: 10 mg PO une fois par jour 5
   • Apixaban: 2,5 mg PO deux fois par jour 2
   • Particulièrement utiles en chirurgie orthopédique et oncologique 2
   • Avantage: administration orale, pas de réactivité croisée avec les héparines

5. Hirudines recombinantes (bivalirudine, lépirudine)

   • À considérer en cas d'allergie à toutes les héparines et héparinoïdes 4, 6
   • Mécanisme d'action: inhibiteurs directs de la thrombine
   • Nécessite une surveillance biologique spécifique 2

Algorithme de prise en charge

1. Déterminer le type d'allergie à l'énoxaparine

   • Réaction immédiate (type I): urticaire, anaphylaxie
   • Réaction retardée (type IV): plaques érythémateuses, eczéma au site d'injection 7

2. Évaluer le risque de réactivité croisée

   • Tests cutanés recommandés si disponibles (patch tests, tests intradermiques)
   • Attention: les tests sous-cutanés négatifs ne prédisent pas toujours l'absence de réaction 3

3. Choisir l'anticoagulant selon le contexte clinique

   • Chirurgie: fondaparinux ou bivalirudine 2
   • Maladie thromboembolique veineuse: fondaparinux ou AOD 2
   • Syndrome coronarien aigu: bivalirudine ou HNF 2

4. Adapter la posologie selon:

   • Fonction rénale
   • Poids corporel
   • Risque hémorragique
   • Indication spécifique

Points importants à considérer

• La réactivité croisée entre différentes HBPM est fréquente (jusqu'à 90% des cas) 1
• Le fondaparinux est généralement bien toléré chez les patients allergiques aux HBPM 1
• Les AOD représentent une option intéressante pour la prophylaxie à long terme 2, 5
• En cas d'allergie sévère à toutes les héparines, les hirudines recombinantes peuvent être utilisées 4
• La surveillance biologique est essentielle avec certains anticoagulants alternatifs

En conclusion, face à une allergie à l'énoxaparine, il est crucial d'identifier l'agent le moins susceptible de provoquer une réactivité croisée tout en assurant une efficacité anticoagulante optimale. Le fondaparinux constitue généralement le premier choix, suivi des AOD lorsqu'ils sont indiqués.