Utilisation de l'Isoniazide dans l'Insuffisance Rénale
L'isoniazide peut être administré à dose standard chez les patients atteints d'insuffisance rénale, car il est principalement métabolisé par le foie et ne nécessite pas d'ajustement posologique, même en cas d'insuffisance rénale sévère ou chez les patients sous hémodialyse. 1
Posologie recommandée selon la fonction rénale
- Fonction rénale normale à modérément altérée: 300 mg une fois par jour (dose standard)
- Insuffisance rénale sévère (DFG <30 mL/min): 300 mg une fois par jour (inchangée)
- Hémodialyse: 300 mg une fois par jour ou 900 mg trois fois par semaine 1
Considérations pharmacocinétiques
L'isoniazide présente plusieurs caractéristiques favorables pour son utilisation chez les patients insuffisants rénaux:
- Métabolisme principalement hépatique
- Élimination rénale limitée
- Absence d'accumulation significative du médicament en cas d'insuffisance rénale 1, 2
- Clairance partielle par hémodialyse, mais sans nécessiter d'ajustement posologique 1
Précautions particulières
Supplémentation en pyridoxine (vitamine B6)
- Recommandation: Une supplémentation en pyridoxine est essentielle chez les patients insuffisants rénaux pour prévenir la neurotoxicité
- Posologie: 25-50 mg/jour pour les patients avec fonction rénale altérée 1
- Patients hémodialysés: Une dose plus élevée de 100 mg/jour est recommandée pour prévenir la neurotoxicité 3
Surveillance des effets indésirables
La neurotoxicité est particulièrement préoccupante chez les patients insuffisants rénaux:
- Neuropathie périphérique
- Névrite optique (surtout en association avec l'éthambutol) 4
- Troubles neurologiques centraux
Administration post-dialyse
Pour les patients hémodialysés, il est préférable d'administrer l'isoniazide après la séance de dialyse pour:
- Faciliter l'observance thérapeutique
- Éviter l'élimination prématurée du médicament 1
Interactions médicamenteuses à surveiller
Certaines interactions sont particulièrement importantes chez les insuffisants rénaux:
- Acétaminophène: Risque accru d'hépatotoxicité 5
- Carbamazépine: Augmentation des concentrations sériques 5
- Phénytoïne: Surveillance des taux sériques recommandée 5
- Valproate: Surveillance des concentrations plasmatiques nécessaire 5
Algorithme de prise en charge
- Évaluer la fonction rénale (DFG)
- Maintenir la dose standard d'isoniazide (300 mg/jour) quelle que soit la fonction rénale
- Ajuster la fréquence d'administration si nécessaire (quotidienne ou trois fois par semaine)
- Prescrire systématiquement une supplémentation en pyridoxine:
- 25-50 mg/jour pour insuffisance rénale non dialysée
- 100 mg/jour pour patients hémodialysés
- Surveiller étroitement les signes de neurotoxicité
- Pour les patients hémodialysés, administrer après la séance de dialyse
Points d'attention particuliers
- Contrairement à d'autres antituberculeux comme l'éthambutol et la pyrazinamide, l'isoniazide ne nécessite pas de réduction de dose en cas d'insuffisance rénale 1
- Les patients insuffisants rénaux sont plus susceptibles de développer des effets indésirables neurologiques, d'où l'importance de la supplémentation en pyridoxine 3, 4
- La surveillance clinique doit être plus rapprochée chez ces patients en raison de leur immunodépression et du risque accru d'effets indésirables 1