Therapieempfehlung für Typ-2-Diabetes-Patient mit eingeschränkter Nierenfunktion und Hyperkaliämie
Bei diesem Patienten mit Typ-2-Diabetes, eingeschränkter Nierenfunktion (GFR 41 ml/min/1,73 m²), Hyperkaliämie (Kalium 5,68 mmol/l) und schlechter glykämischer Kontrolle (HbA1c 12,5%) sollte Metformin reduziert und eine Therapie mit einem GLP-1-Rezeptoragonisten hinzugefügt werden. 1
Aktuelle Situation und Probleme
- Patient mit Typ-2-Diabetes unter Metformin 1000 mg (0,5/0/0,5 Tabletten)
- Zustand nach Nephrektomie links (2005) und Nierenteilresektion links (2025)
- Eingeschränkte Nierenfunktion: GFR 41 ml/min/1,73 m²
- Hyperkaliämie: Kalium 5,68 mmol/l
- Schlechte glykämische Kontrolle: HbA1c 12,5%
Therapieempfehlungen
1. Anpassung der Metformin-Therapie
- Dosisreduktion von Metformin erforderlich: Bei einer GFR von 30-45 ml/min/1,73 m² sollte die Metformin-Dosis reduziert werden 1, 2
- Empfohlene Dosisanpassung: Reduktion auf maximal die Hälfte der Maximaldosis 1
- Engmaschige Überwachung der Nierenfunktion alle 3-6 Monate 1
2. Zusätzliche antidiabetische Therapie
- Hinzufügen eines GLP-1-Rezeptoragonisten als bevorzugte Option 1
- Vorteile: Effektive Blutzuckersenkung, geringes Hypoglykämierisiko, Gewichtsreduktion, kardiovaskuläre Vorteile
- Keine Dosisanpassung bei GFR >15 ml/min/1,73 m² erforderlich 1
- Hilft bei der Senkung des HbA1c-Werts ohne das Risiko einer Laktatazidose zu erhöhen
3. Vermeidung bestimmter Medikamente
- Keine SGLT2-Hemmer: Bei GFR 41 ml/min/1,73 m² und Hyperkaliämie nicht optimal 1
- Keine Sulfonylharnstoffe: Erhöhtes Hypoglykämierisiko bei Niereninsuffizienz 1
- Keine Thiazolidinedione: Risiko für Flüssigkeitsretention und Herzinsuffizienz 1
4. Management der Hyperkaliämie
- Überprüfung und ggf. Anpassung anderer Medikamente, die Hyperkaliämie verursachen können (z.B. ACE-Hemmer, ARBs)
- Kaliumarme Diät empfehlen
- Regelmäßige Kontrolle der Kaliumwerte
Überwachungsplan
- Regelmäßige Kontrolle der Nierenfunktion (GFR) alle 3-6 Monate 1
- Regelmäßige Kontrolle des Kaliumspiegels
- HbA1c-Kontrolle alle 3 Monate bis Zielwert erreicht
- Überwachung auf Symptome einer Laktatazidose (Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Müdigkeit)
Wichtige Hinweise und Vorsichtsmaßnahmen
- Metformin-assoziierte Laktatazidose: Obwohl selten, ist das Risiko bei eingeschränkter Nierenfunktion erhöht 2, 3
- Bei akuter Verschlechterung der Nierenfunktion, Kontrastmitteluntersuchungen oder schweren Erkrankungen sollte Metformin vorübergehend abgesetzt werden 2
- Patienten sollten über "Sick-Day-Rules" informiert werden: Metformin bei schweren Erkrankungen, Dehydratation oder vor Kontrastmitteluntersuchungen pausieren 1
- Bei weiterer Verschlechterung der Nierenfunktion (GFR <30 ml/min/1,73 m²) muss Metformin abgesetzt werden 1, 2
Fallstricke und Besonderheiten
- Die Kombination aus eingeschränkter Nierenfunktion und Hyperkaliämie erhöht das Risiko für Komplikationen
- Trotz der Kontraindikationen bei eingeschränkter Nierenfunktion zeigen Studien, dass Metformin in reduzierter Dosis bei GFR >30 ml/min/1,73 m² sicher sein kann 1
- Die schwere Hyperglykämie (HbA1c 12,5%) erfordert eine aggressive Therapie, möglicherweise auch eine vorübergehende Insulintherapie zur schnellen Korrektur
Die Therapie sollte engmaschig überwacht und bei Verschlechterung der Nierenfunktion oder anhaltender Hyperkaliämie entsprechend angepasst werden.